Общие понятия, классификация алкоголизма

Алкоголизм представляет собой сложную медико-социальную проблему. Влияние острой и хронической алкогольной интоксикации на здоровье человека является одной из актуальных и до конца не решенных задач современной медицины. Поражая все органы и системы организма, алкоголь приводит к ранней инвалидизации молодого и наиболее трудоспособного населения.

В нашей стране у лиц, злоупотребляющих алкоголем, показатель заболеваемости с временной утратой трудоспособности и показатель смертности в 2-3 раза выше общей заболеваемости и смертности среди населения.

Хорошо известно, что в понятие "алкоголизм" вкладывается не только медико-биологическое, но и социальное содержание.

 

 

До настоящего времени нет единого общепринятого определения алкоголизма. Чтобы дать правильную трактовку терминов, обозначающих злоупотребление алкоголем, - "пьянство", "хронический алкоголизм", "алкоголизм" и другие, следует рассмотреть эволюцию этих понятий в историческом аспекте. Упоминание о пьянстве как о болезни содержится в трудах Гиппократа и Галена.
Однако научный подход к клинике алкогольной патологии возник лишь в начале ХIХ века. В узкомедицинском смысле алкоголизм определяется как заболевание, наступающее в результате частого, неумеренного употребления спиртных напитков и болезненного пристрастия к ним. Э.И. Дейчман, 1956, И.В. Стрельчук, 1973 рассматривают хронический алкоголизм как болезнь, при которой возникает болезненное влечение к алкоголю с одновременной потерей чувства меры, контроля приема спиртных напитков, когда у больных вследствие длительного злоупотребления появляются психические и соматические расстройства различной интенсивности, вначале обратимые (функциональные), но постепенно переходящие в необратимые (органические). Г.В.

Морозов и Н.Н. Иванец (1983) определяют алкоголизм как проградиентное заболевание, сопровождающееся патологическим влечением к спиртным напиткам (психическая и физическая зависимость), развитием дисфункционального состояния, абстинентного синдрома при прекращении употребления алкоголя, а в далеко зашедших случаях - стойкими соматоневрологическими расстройствами и психической деградацией.

Противоречивость в толковании терминов алкоголизма, сложность и многосторонность этой проблемы затрудняют выработку четких критериев для разграничения пьянства и алкогольной болезни, заставляют отечественных и зарубежных исследователей продолжать поиски диагностических критериев алкоголизма и предлагать новые классификации этого заболевания. Еще труднее дифференцировать пьянство как неумеренное употребление алкогольных напитков от "умеренного" употребления алкоголя. Где кончается так называемое умеренное или традиционное употребление алкоголя и начинается злоупотребление им (пьянство), приводящее к пристрастию (алкоголизм) с последующей развернутой картиной хронического алкоголизма? Этот вопрос имеет не только важное медико-социальное, но и юридическое значение.

На наш взгляд, заслуживает внимания классификация, предложенная А.Г. Гофманом в 1985 году.

I стадия диагностируется при наличии патологического влечения к алкоголю, утраты количественного контроля.

II стадия диагностируется при наличии алкогольного абстинентного синдрома (ААС):

а) постоянно возникающий ААС (только после употребления средних или больших доз алкоголя);
б) постоянно возникающий ААС, не сопровождающийся появлением обманов восприятия или выраженных аффективных расстройств;
в) постоянно возникающий ААС, сопровождающийся появлением обманов восприятия или тяжелых аффективных расстройств;
г) развернутый синдром похмелья, сочетающийся с выраженными изменениями нервной системы или внутренних органов, а также психики, обусловленными алкоголизмом.

III стадия диагностируется при падении толерантности к алкоголю:

а) снижение толерантности к концу запоя;
б) постоянное снижение толерантности;
в) "истинные" запои;
г) наличие выраженных изменений нервной системы, внутренних органов или психики (вплоть до слабоумия).

IV стадия диагностируется в возрасте инволюции при снижении интенсивности влечения к алкоголю, урежении периодов злоупотребления алкоголем, сокращении их длительности:

а) уменьшение длительности периодов потребления алкоголя, более редкое их возникновение;
б) переход на эпизодическое употребление алкоголя с резким ослаблением или исчезновением влечения к нему;
в) отказ от употребления алкоголя.

В классификации алкоголизма А.А.Портнова и И.Н.Пятницкой (1973) расширено понимание наркоманического синдрома, даны границы алкоголизма как нозологической единицы. Авторы выделяют следующие стадии болезни.

I стадия начальная или неврастеническая, которой свойственны появление влечения к алкоголю и состоянию опьянения (психическая зависимость), возрастание толерантности (устойчивости) к принимаемым дозам алкоголя и астенический симптомокомплекс (повышенная утомляемость, раздраженность, эмоциональная лабильность, бессонница, раннее утреннее пробуждение и т.д.). На этой стадии изменяется форма употребления алкоголя (переход от эпизодического к систематическому его приему). Диагноз этой стадии авторы устанавливают только на основании ведущих симптомов - признаков наркоманического синдрома: зависимости и измененной реактивности (повышении толерантности, утрата контроля).

II стадия средняя или наркоманическая, которая сопровождается нарастанием влечения к алкоголю, измененной формой опьянения (частые амнезии), а главное - потерей контроля, появлением абстинентного синдрома, псевдозапойным пьянством. На этой стадии появляются определенные, характерные, более выраженные нарушения психики, поражение внутренних органов и нервной системы.

III стадия исходная или энцефалопатическая, при которой развивается запойное пьянство, уменьшается выносливость к алкоголю, отмечаются более тяжелые нервно-психические нарушения и заболевания внутренних органов и нервной системы, чаще возникают алкогольные психозы.

Основываясь на частотно-количественных критериях, Э.И.Бехтель (1986) предложил следующую классификацию бытового пьянства.

1. Абстиненты - не употреблявшие спиртные напитки по крайней мере в течении года или употреблявшие их столь редко и в столь небольших количествах, что этим можно пренебречь (до 100 г вина 2-3 раза в год).
2. Случайно пьющие - употребляющие обычно 50-150 мл водки (максимум 250 мл) от нескольких раз в году до нескольких раз в месяц.
3. Умеренно пьющие - употребляющие по 100-150 мл (максимально 300-400 мл) спиртных напитков 1-4 раза в месяц.
4. Систематически пьющие - употребляющие 200-300 мл водки (максимум 500 мл) 1-2 раза в неделю.
5. Привычно пьющие - употребляющие 300-500 мл водки (максимум 500 мл и более) 2-3 раза в неделю.

По темпу течения выделены медленный (слабо проградиентный), умеренный (проградиентный), выраженный (быстро проградиентный) и галопирующие типы;
По равномерности течения - равномерный, неравномерный (скачкообразный);
По времени начала - ранний (ювенильный), средний (типичный) и поздний варианты.

Сформулировано понятие о динамике (стреотипе) бытового пьянства. Выделены 3 типа:

• начальный - усиление алкоголизации и устойчивости к спиртным напиткам, появление и развитие алкогольной потребности, изменение характера опьянения (дифференцировка и усложнение клинической картины, углубление эйфоризирующего эффекта, незначительное последействие);
• апогея - толерантность к спиртным напиткам, алкогольная потребность достигают наивысшего для данного индивида уровня, происходят дальнейшая дифференцировка и усложнение клинической картины опьянения, запаздывание симптома насыщения, появляется последействие;
• исхода - снижение алкогольной потребности и связанное с ним сокращение потребления спиртных напитков, падение их эйфоризирующего действия, снижение толерантности, преимущественно декомпенсированное опьянение.

В зависимости от ведущего мотива выделено 3 типа потребления спиртных напитков:

• социально обусловленный - употребление спиртного связано с удовлетворением потребности в общении, самоутверждении, референтной ориентации. Характерен для молодежи и лиц, случайно употребляющих спиртные напитки;
• психологически обусловленный - алкоголь употребляется для получения эйфории, достижения психического комфорта, снятия эмоционального напряжения и разрешения конфликтов. Свойствен лицам более старшего возраста и людям, умеренно и систематически употреблящим спиртные напитки;
• биологически обусловленный - спиртные напитки употребляются не только для психологической, но и для соматической коррекции. Характерен для лиц старшего возраста, привычно пьющих и больных алкоголизмом.

Индивидуальный риск вредного воздействия алкоголя определяется, по мнению комитета экспертов ВОЗ (1982), двумя элементами: интенсивностью воздействия и степенью восприимчивости (уязвимости).

Для скрининга алкоголизма в настоящее время применяются три основных группы методик (В.И. Полтавец, 1985; П.И. Сидоров, 1984; Н.Н. Иванец, М.И. Лукомская, 1986, 1989 и 1991).

1. Социологические (или медико-социальные) методики, представляющие собой различные анкеты и опросники, для которых получены стандартизованные данные о частоте положительных и отрицательных ответов, даваемых больными алкоголизмом, злоупотребляющими спиртными напитками и здоровыми.

2. Социально-гигиенические - информация из медицинских вытрезвителей, органов внутренних дел, комиссии по борьбе с пьянством от представителей администрации, учреждений и т.д.

3. Биологические (лабораторные) методики, направленные на обнаружение изменений в организме, вызванных употреблением спиртных напитков. Такие изменения, регистрируемые объективными методиками, принято считать биологическими маркерами алкоголизации.

А.Е. Успенский (1986) следующим образом группирует известные биологические маркеры употребления этанола:

а) маркеры, зависящие от физико-химических свойств этанола и ацетальдегида; увеличение среднего корпускулярного объема эритроцитов (СКОЭ) и ухудшение показателей их фильтруемости; тромбоцитопения; обнаружение алкоголя в крови; повышение активности алкогольдегидрогеназы (АДГ) и микросомальной этанолокисляющей системы; снижение активности альдегидрогеназы (АльДГ) и определение ацетатальдегида в крови и др.;

б) маркеры, зависящие от метаболических нарушений, вызываемых этанолом: обнаружение гиперлипедемии, общей гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии: повышение уровня холестерина в составе липопротедов высокой плотности (ХЛВП); развитие кетоацидоза и гиперурикемии; увеличение величины соотношения JgA/трансферрин; повышение соотношения L-амино-H-масляная кислота/лейцин; снижение уровня азота мочевины при нормальном содержании креатина и повышенном гаптоглобине и др.;

в) маркеры энзимодиагностики: повышение в крови активности глутамилтрансферазы (ГГТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы.

Существует краткая и весьма информативная анкета (САGЕ), нацеленная на выявление скрытого алкоголизма:

1) не приходит ли вам мысль о необходимости покончить с выпивками?
2) не надоедает ли вам критика окружающих по поводу ваших выпивок?
3) не возникет ли у вас плохого самочувствия или чувства вины в связи с вашими выпивками?
4) не бывает ли случаев, когда вы по утрам в первую очередь принимаетесь за выпивку для успокоения нервов или устранения явлений похмелья?

Двух положительных ответов достаточно для установления вероятного диагноза алкоголизма. В процессе обследования больных, поступивших в психиатрическую клинику, с помощью САGЕ был идентифицирован 81 % проблемных пьяниц, у которых в дальнейшем выявили хронический алкоголизм (Mayfild et al, 1974). Сопоставимые данные были получены Masir (1986) при обследовании бразильского населения, при этом "чувствительность" САGЕ составила 88 %, а "специфичность" - 83 %.

Так почему же все-таки "человек разумный" протягивает руку к чаше с "зеленым змием"? Обобщая имеющиеся представления о генезе алкоголизма, можно выделить следующие основные концепции (А.А. Портнов, И.Н. Пятницкая, 1973; И.П. Анохина, В.Т. Кондрашенко, А.Ф. Скучаревский, 1983; Ю.П. Лисицын, Н.Я. Копыт, 1983; Г.В. Морозов, 1983; Б.С. Братусь, П.И. Сидоров, 1984; Э.Е. Бехтель, 1986; Н.Н. Иванец, 1989 и др.).

1. Социально-гигиеническая концепция. Объясняет природу алкоголизма условиями жизни и взаимоотношениями людей, характером алкогольных обычаев социальной микросферы, производственных и экономических отношений.

2. Психологическая концепция. Трактует алкоголизм как неспецифический показатель социально-психологической несостоятельности личности, неразвитости ее нравственно-ценностной сферы, как показатель невключенности человека в социально активную жизнь.

3. Генетическая концепция. На основании клинико-генеалогических и близнецовых методов исследования достаточно убедительно показывается роль наследственной предрасположенности к алкоголизму.

4. Генетотрофическая концепция. Пытается объяснить пристрастие к алкоголю наследственно обусловленными нарушениями обмена веществ, в основе которых лежит необычайно высокая потребность в некоторых необходимых для организма пищевых продуктах (витамины группы В, ненасыщенные жирные кислоты, микроэлементы и т. д.).

5. Этаноловая концепция. Главную причину алкоголизма усматривает в специфическом действии на организм самого алкоголя. Согласно этой концепции, людей разделяют на "алкоголеустойчивых" и "алкоголенеустойчивых".

6. Адренохромная концепция. Пристрастие к алкоголю объясняют нарушениями катехоламинового обмена, приводящими к постоянному психическому напряжению. Психическая напряженность зависит от соотношения в организме адреналина и продуктов его распада - адренохрома и адренолютина, а также предшественников, т. е. чем больше в организме адреналина и меньше его метаболитов, тем сильнее выражена напряженность.

7. Эндокринопатическая концепция. Сводится к тому, что у лиц, предрасположенных к алкоголизму, имеет место первичная слабость эндокринной системы, и для адекватных эмоциональных реакций необходима ее постоянная искусственная стимуляция, особенно в экстремальных условиях. Алкоголь, являясь таким стимулятором и воздействуя на гипофиз, активирует эндокринную систему и, таким образом, облегчает выход личности из психотравмирующей ситуации.

8. Психопатологическая концепция. Подчеркивает роль психических, преимущественно характерологических, особенностей личности в этиологии алкоголизма. Правда, не всегда бывает возможно однозначно оценить - первичны или вторичны эти особенности.

9. Биоэнергетическая концепция. Исходит из того, что алкоголь действует прежде всего на водно-ионную структуру организма, нарушая ее стабильность. При хронической интоксикации возникает патологическая архитектоника водно-ионных систем с резонансной спектральной памятью. Резонансная настройка биоэнергетической системы требует постоянного употребления алкоголя, что приводит к потере устойчивости биоэнергетических структур организма человека и зависимости от этанола (В.М. Илюшин, 1988).

Осознание врачебной общественностью необходимости совместных, комплексных и преемственных усилий в борьбе с алкоголизмом превратило эту проблему из сугубо наркологической в общемедицинскую. Наиболее заметно влияние злоупотребления алкоголем на общую заболеваемость выявляется при рассмотрении полученных данных по отдельным группам и классам болезней. Вопрос о сочетании туберкулеза с хроническим алкоголизмом в последние годы приобрел настолько большое научно-практическое значение, что проблема туберкулеза может быть решена только вместе с решением проблемы алкоголизма.

Пьянство и алкоголизм являются одними из ведущих факторов, способствующих распространению венерических заболеваний. Злоупотребление алкоголем является серьезным фактором риска заражения СПИДом. Уровень психических расстройств у мужчин, злоупотребляющих алкоголем, в 2 раза превышает уровень психической заболеваемости мужского населения.

При рассмотрении заболеваемости болезнями нервной системы и органов чувств обращает на себя внимание большая распространенность эпилепсии в группе мужчин, злоупотребляющих алкоголем. У алкоголиков часто отмечаются острая и хроническая формы миопатии. В структуре заболеваемости болезнями системы кровообращения основная доля приходится на гипертоническую болезнь и ишемическую болезнь сердца (56,2 % и 62,3 % у мужчин, злоупотребляющих алкоголем). Длительное злоупотребление алкоголем вызывает изменения в системе кроветворения. Многообразное действие алкоголя на кровь сводится к трем основным видам:

1) вызванное непосредственно токсическим свойством алкоголя;
2) связанное с недостаточностью питания, сопутствующей алкоголизации;
3) вторичное по отношению к алкогольному поражению печени.

Эти эффекты могут сложным образом налагаться друг на друга, давая общепатологический результат. Определенные тенденции выявляются и при сопоставлении заболеваемости органов дыхания (ОРВЗ, грипп и т. д.). Обращает на себя внимание также более высокая заболеваемость хроническими заболеваниями легких - бронхит, эмфизема, бронхиальная астма. В литературе проводится много сведений о вредном влиянии алкоголя на органы пищеварения. Установлена прямая связь между количеством потребляемого алкоголя и развитием панкреатита. Алкоголь считают одной из ведущих причин поражений печени. Большинство авторов полагают, что в 20-25 % случаев цирроз печени вызывает алкогольная интоксикация (А.Г. Гукасян, 1968; Х. Мансуров, 1975; J. Neuvann, K. Siedel, 1978; J.B. Saunders, 1983 и др.).

За последние годы накопилось немало наблюдений и данных эпидемиологических исследований, свидетельствующих о роли алкогольных напитков в возникновении и развитии злокачественных опухолей. Среди женщин, злоупотребляющих спиртными напитками, уровень гинекологических заболеваний выше в 2,5 раза, первичное бесплодие - в 1,5 раза, вторичное бесплодие - в 5,5 раза, внематочная беременность - в 2 раза, аборты - в 2,5 раза, чем у непьющих женщин (Л.Г. Розенфельд, 1984).

Обязательным итогом употребления этанола является феминизация мужского организма. Последняя может иметь клинические проявления в виде импотенции, гинекомастии, эритемы ладоней и других признаков, но может протекать бессимптомно. В любом случае имеет место значительное снижение продукции тестостерона, связанное с прямым токсическим влиянием этанола и ацетальдегида на клетки Лейдига (подавление превращения андростендиона в тестостерон), а также со значительным усилением катаболизма тестостерона в печени (Cicbrot, 1981).