Лечение дифтерии

При лечении дифтерии все больные с установленным диагнозом или с подозрением на нее, а также носители токсигенных дифтерийных палочек подлежат госпитализации в инфекционный стационар.

Главным и специфическим средством лечения больного является антитоксическая противодифтерийная сыворотка (ПДС).

Эффективность лечения больных зависит от трех основных условий: сроков начала введения ПДС, дозы и способа лечения. Нужно стремиться к максимально раннему использованию ПДС, особенно у больных с токсической формой дифтерии.

Раннее введение ПДС больным с токсической формой дифтерии не гарантирует от наступления осложнений, а больным с гипертоксической или геморрагической формой - от летального исхода.

 

 

Введению ПДС должна предшествовать постановка пробы на чувствительность. Вначале больному внутрикожно в предплечье вводят 0,1 мл разведенной 1:100 сыворотки. Через 20-30 минут, при условии, что папула на месте инъекции меньше 10 мм в диаметре, вводят 0,1 мл неразведенной сыворотки подкожно в области дельтовидной мышцы. Через 30-40 минут после введения сыворотки под кожу, при отсутствии патологической реакции, вводят внутримышечно лечебную дозу сыворотки.

Доза и кратность введения ПДС зависят от формы тяжести дифтерийной инфекции.

Дозы сыворотки для первого введения (в тыс. АЕ):

Локализованная дифтерия ротоглотки: островчатая -10-15; пленчатая - 15-30 . Распространенная дифтерия ротоглотки - 30-40. Субтоксическая дифтерия ротоглотки - 40-50. Токсическая дифтерия ротоглотки: I степени - 50-70; II степени - 60-80; III степени - 100-120. Гипертоксическая форма дифтерии ротоглотки - 100-120. Локализованный круп - 15-20. Распространенный круп - 30-40. Локализованная форма дифтерии: глаз - 10-15; носа - 10-15; носоглотки - 15-20; кожи - 10; половых органов - 10-15.

Дозы сыворотки на курс (в тыс. АЕ):

Локализованная дифтерия ротоглотки: островчатая - 10-20, пленчатая - 20-40. Распространенная дифтерия ротоглотки - 50-60. Субтоксическая дифтерия ротоглотки - 60-80. Токсическая дифтерия ротоглотки: I степени - 80-120, II степени - 150--200, III степени - 250-350. Гипертоксическая форма дифтерии ротоглотки - не более 450. Локализованный круп - 30-40. Распространенный круп - 60-80. Локализованная форма дифтерии: глаз - 15-30, носа - 20-30, носоглотки - 20-40, кожи - 10-30, половых органов - 15-30.

При локализованной и распространенной формах дифтерии ротоглотки, носа, редких локализаций ПДС вводят однократно.

При токсической дифтерии ПДС вводят повторно через 8-12 часов, при гипертоксической - через 8 часов. Первая доза при токсической форме дифтерии должна составлять 1/3-1/2 от курсовой дозы. Введение ПДС осуществляют внутримышечно и внутривенно.

Внутривенное введение (30-50 % разовой дозы) рекомендуется больным с токсической дифтерией ротоглотки II и III степени и больным с гипертоксической формой. Продолжительность сывороточной терапии не должна превышать двух-трех суток. Параллельно с введением ПДС используют 25%-й раствор сульфата магния.

Назначение ПДС больным с дифтерийным крупом зависит от формы заболевания. ПДС вводят однократно или двукратно с интервалом 12-24 часа.

В процессе сывороточной терапии возможна коррекция, связанная с уточнением степени тяжести и формы заболевания.

Важное значение имеют режим и диета. Режим в стационаре устанавливается в зависимости от формы заболевания. При локализованной и распространенной формах дифтерии ротоглотки, носа постельный режим назначается в острый период болезни до нормализации температуры и исчезновения налетов. При токсической дифтерии назначается длительный строгий постельный режим - и при наличии осложнений (миокардит, полиневропатия) срок постельного режима увеличивается.

Особенностью диеты в остром периоде заболевания является необходимость употребления жидкой или полужидкой пищи, не травмирующей зев. После снижения температуры и особенно исчезновения налетов и эрозий слизистых диета становится обычной. При необходимости используется кормление через зонд.

Противомикробные препараты целесообразно назначать больным с токсическими формами дифтерии, дифтерийным крупом, микст-инфекцией. В остальных случаях вопрос об использовании антибактериальных средств решается индивидуально. Из антибиотиков обычно используют пенициллин, ампициллин, амоксициллин, цефалексин, доксициллин, эритромицин.

Больным с локализованной и распространенной формами дифтерии помимо ПДС назначают аскорбиновую кислоту или аскорутин, препараты кальция и по показаниям десенсибилизирующие средства (пипольфен, супрастин, тавегил, фенкарол, димедрол). Больным с дифтерией ротоглотки назначают также полоскание зева дезинфицирующими растворами (настой календулы, ромашки, раствор фурацилина 1:5000, настой листьев эвкалипта).

Больным с токсической формой дифтерии наряду с введением ПДС для дезинтоксикации и улучшения гемодинамики назначают реополиглюкин, 10%-й раствор альбумина, плазму, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, дезинтоксикационные растворы. Вместе с растворами вводят кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту. Коррекция кислотно-щелочного равновесия, метаболических сдвигов, десенсибилизирующая и антиоксидантная терапия - следующие важнейшие звенья в комплексной терапии больных с токсической формой дифтерии.

Введение гормонов в комплексную терапию больным с дифтерией ротоглотки токсической формы I степени нецелесообразно.

Гормоны в комплексном лечении больных с дифтерией ротоглотки токсической формы II и III степени должны назначаться по показаниям.

В лечении больных с дифтерией ротоглотки токсической формы III степени наиболее оптимальным по длительности является 3-7 месячный - дневной курс гормонотерапии с суточной дозой по преднизолону 1 мг на 1 кг веса в сочетании с 400-550 тыс. АЕ противодифтерийной сыворотки на курс.

Лечение больных с гипертоксической формой дифтерии должно проводиться в специализированном реанимационном отделении. Обязательны: использование высоких доз глюкокортикоидов (5 мг/кг по преднизолону и выше), применение массивной инфузионной терапии (плазма, 10%-й раствор альбумина, реополиглюкин, 10%-й раствор глюкозы и др.), нормализация кислотно-щелочного равновесия, при необходимости - симпатомиметики, оксигемотерапия. Необходима коррекция терапии с учетом изменяющихся клинико-лабораторных показателей.

В терапии больных с дифтерией токсической формы III степени и гипертоксической формой перспективным и обоснованным является использование экстракорпоральных методов детоксикации (ультрафильтрация, плазмаферез, гемосорбция). Проводить сеансы детоксикации целесообразно через 4-6 часов после введения ПДС при стабильной гемодинамике. Недопустимо снижение общего белка плазмы ниже 60 г/л. На курс 2-4 сеанса.

Лечение больных с геморрагической формой дифтерии также требует интенсивной терапии с учетом наличия у них тяжелого ДВС-синдрома в стадии гипокоагуляции. В терапию включают гепарин, свежезамороженную плазму, кровь, реополиглюкин, трентал, курантил. При геморрагическом синдроме в терапию вводят гемостатические средства: дицинон, андроксон, аминокапроновую кислоту, препараты кальция.

Больным с дифтерийным крупом обеспечивают охранительный режим, проводят аэрацию палаты, назначают отвлекающие процедуры, используют диуретики, препараты кальция, эуфиллин, эфедрин, антигистаминные и седативные препараты. Обязательна коррекция кислотно-щелочного равновесия (оксигемотерапия и др.), нормализация процессов перекисного окисления липидов (эссенциале) и антиоксидантного статуса (витамин Е, унитиол). Целесообразно применение глюкокортикоидов. Динамическое наблюдение в условиях реанимационного отделения позволяет своевременно решить вопрос о необходимости оперативного вмешательства (при локализованном крупе возможна интубация, при нисходящем - трахеостомия с последующим удалением фибринозных пленок и бронхосанацией).

В лечении больных с миокардитом большое значение имеет соблюдение строгого постельного и охранительного режима.

У больных с легкой формами миокардита в терапии используют нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, вольтарен, ибупрофен).

У больных со среднетяжелой и тяжелой формой миокардита назначают глюкокортикоиды в дозах 1-2 мл/кг по преднизолону.

С целью улучшения реологических показателей крови используют трентал, курантил, гепарин.

Для улучшения обменных процессов в миокарде назначают глюкозовитаминные комплексы, коферменты, АТФ, рибоксин.

При появлении признаков поражения проводящей системы миокарда в терапию вводят стрихнина нитрат, симпатолиметики (изадрин).

В комплексное лечение входят препараты калия (аспаркам, панангин).

Инфузионную терапию при миокардитах нужно проводить в ограниченном объеме с динамическим клинико-лабораторным и инструментальным контролем.

Противопоказано применение сердечных гликозидов в связи с ранним и тяжелым нарушением проводящей системы сердца. При тяжелых формах миокардита с неустойчивыми гемодинамическими показателями возможно применение доплина. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений назначают гепарин (до 2000 ЕД в сутки) под контролем времени свертывания крови.

В период реабилитации возможно использование средств, обладающих анаболическим действием (карнитин, калия оротат, ретаболил).

Ведение больных с дифтерийным миокардитом должно осуществляться совместно кардиологом и инфекционистом.

При лечении больных с моно- и полиневропатиями в комплекс терапевтических мероприятий включают организацию адекватного режима, диеты, а также медикаментозные и немедикаментозные средства восстановления, обычно антихолинэстеразные препараты (прозерин, галантамин, калимин) и стрихнина нитрат. Эти средства назначают курсами, чередуя. Обязательно назначают витамины В₁, В₆, В₁₂ и фолиевую кислоту. У больных с тяжелыми полирадикулоневропатиями применяют анаболические стероиды (ретаболил), дибазол, актовегин, церебролизин.

При тяжелых полиневропатиях, бульбарном синдроме, парезах и параличах дыхательной мускулатуры включают в комплекс лечения глюкокортикоиды в дозе 1-2 мг/кг веса по преднизолону. Курс лечения глюкокортикоидами составляет 5-10 дней и более. Возможно использование нестероидных противовоспалительных средств (индометацин, вольтарен, ибупрофен).

В комплексном лечении больных с поздними полиневропатиями возможно использование 2-3 сеансов плазмафереза.

Больным с начинающимися параличами дыхательной мускулатуры назначают антибиотики с учетом чувствительности микробов, регулярно проводят бронхосанацию и ингаляции с антибактериальными препаратами. Учитывая возможность развития пролежней и с целью дренирования легких, необходимо часто изменять положение больного. ИВЛ проводят больным в условиях отделения реанимации с динамическим клинико-лабораторным контролем. Режимы ИВЛ определяют анестезиолог и реаниматолог. Кормление больного с бульбарными расстройствами и больного, находящегося на ИВЛ, осуществляют через зонд. Возможна организация частичного парентерального питания.

Физиотерапевтические процедуры (электрофорез с прозерином, дибазолом и др.), ЛФК и массаж назначают в восстановительном периоде.

Особых подходов в лечении больных в виде токсического невроза не существует. Явления токсического невроза исчезают сами собой на протяжении двух-трех недель на фоне проводимой терапии при различных формах дифтерийной инфекции.

Санацию пациентов, повторно выделяющих токсигенные дифтерийные палочки, проводят с использованием антибактериальных препаратов (левомицетин, эритромицин, ампициллин, цефалексин, доксициклин и др.), местной терапии (полоскание зева антисептическими средствами и т. д.), физиопроцедур, иммуностимуляторов, адаптогенов, поливитаминов и симптоматических средств.

В случае длительного бактериовыделения вопрос о выписке из инфекционного стационара и допуска в коллектив согласовывается с эпидемиологом.