Бесплодие и его лечение

Бесплодием (sterilitas) называется отсутствие способности к оплодотворению у женщин (женское бесплодие) и у мужчин (мужское бесплодие). Оно встречается в 10-20% всех браков и представляет собой важную не только медицинскую, но и социальную проблему, т. к. бесплодие существенно влияет на показатели рождаемости.

В первый год замужества беременность наступает у 80-90% женщин; отсутствие беременности после 3-х лет замужества указывает на то, что шансы её наступления снижаются с каждым годом.

 

 

Брак считается бесплодным, если беременность не наступает в течение более 2 лет половой жизни без применения контрацептивных мер. Женское бесплодие наблюдается в 60% случаев, мужское в 40%. Женское бесплодие может быть абсолютным и относительным. Бесплодие считается абсолютным, когда в организме женщины имеются глубокие необратимые патологические изменения, полностью исключающие возможность зачатия (отсутствие матки, маточных труб, яичников).

Относительным считается бесплодие, если причина, вызвавшая его, может быть устранена.

Разделение бесплодия на абсолютное и относительное до некоторой степени условно, т. к. считавшееся ранее абсолютным бесплодие при отсутствие маточных труб в настоящее время в связи с возможностью экстракориорального оплодотворения стало относительным. Бесплодие делят на первичное и вторичное. Если у женщины, живущей половой жизнью, ни разу не было беременности, следует говорить о первичном бесплодии. Вторичное бесплодие - отсутствие зачатия после имевшейся в прошлом беременности. Если зачатие происходит, но по каким-то причинам беременность не донашивается и брак остается бездетным, говорят об одной из разновидностей бесплодия - невынашивании.

Лечение бесплодия

Лечение бесплодия основывается на устранении основной причины, вызывающей нарушение репродуктивной функции, и на коррекции сопутствующих патологических процессов. Одновременно с обследованием проводятся такие лечебные мероприятия, как общеукрепляющая терапия и психотерапевтические воздействия. Лечение должно быть комплексным, направленным на восстановление всех звеньев системы репродукции (овуляция, транспорт гамет, имплантация, яйцеклетки).

I. Лечение трубного бесплодия начинают с мероприятий консервативного характера. Учитывая частоту поражения маточных труб воспалительной этиологии, больной назначается комплексная противовоспалительная терапия, которая должна носить этапный характер и включает:

1) купирование воспалительного процесса;
2) восстановление проходимости маточных труб;
3) коррекцию нарушений их функции;
4) активизацию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.

Лечению хронического сальпингоофорита с бесплодием должны предшествовать: исключение специфического воспаления в придатках (осмотр фтизиогинеколога, обследование пациентки, направленное на выявление туберкулезной этиологии заболевания, исключение гонореи); обязательное исследование функции яичников по тестам функциональной диагностики. Консервативная терапия должна носить этапный характер и состоит из фармакотерапии (проводят только на первом этапе) и немедикаментозного лечения (первый-третий этапы лечения).

При хронических сальпингоофоритах на первом этапе в комплекс лечения включается гоновакцина, биостимуляторы, пирогенал, продигиозан, ферменты, глюкокортикоиды, лидаза, ронидаза, при обострении процесса - антибиотики. Лечение гоновакциной проводится в рамках специфической иммунотерапии. Лечение начинают с введения гоновакцины в дозе 300-400 млн микробных тел. Инъекции проводят с интервалом в 1-2 дня (в зависимости от реакции), а дозу повышают с каждой инъекцией на 150-300 млн. микробных тел. Допустимая разовая доза - не более 2 млрд. микробных тел, количество инъекций 6-8 на курс. Также применяется так называемая очаговая вакцинация: введение гоновакцины в подслизистый слой шейки матки и уретры.

Второй этап включает в себя физиотерапию - радоновые ванны, озокерит, лечебные грязи или сероводородные ванны.

Третий этап проводят в тех случаях, когда после второго этапа проходимость маточных труб восстановлена, но нарушено их функциональное состояние. Основное лечение - сероводородная ванна (100 мг/л на хлоридно-натриевой основе). Лечение начинают с 5-7 дня цикла.

При отсутствии положительных результатов от консервативной терапии показано хирургическое лечение (пластические операции на трубах).

К основным хирургическим вмешательствам, предпринимаемым на трубах, относятся:

1) фимбриолиз - освобождение фимбрий из сращений;
2) сальпинголизис - разделение сращений вокруг труб, ликвидация перегибов и искривлений;
3) сальпингостоматопластика - создание нового отверстия в маточной трубе с запаянным ампулярным концом;
4) сальпинго-сальпингоанастомоз, заключающийся в резекции трубы с иссечением суженной облитерированной части;
5) пересадка трубы в матку, которая производится при окклюзии трубы в интрамуральной части и сохранении её проходимости в среднем и дистальном отделах.

Противопоказания к операции:

1) возраст пациентки старше 35 лет;
2) длительность заболевания более 10 лет;
3) туберкулез органов малого таза;
4) частые обострения воспалительного процесса в придатках матки (2 раза и более в год) или недавно (до 1 года) перенесенный острый воспалительный процесс;
5) IV-я степень окклюзии дистального отдела маточной трубы (гидросальпинкс диаметром более 25 мм);
6) спаечный процесс в малом тазу III степени выраженности (плотные инкапсулированные сращения вокруг труб и яичников, вовлечение в процесс петель кишечника);
7) короткие маточные трубы или большая протяженность участка облитерации;
8) стойкая ановуляция, не поддающаяся гормональной терапии.

Реабилитация больных после операций на маточных трубах включает диспансерное наблюдение с проведением комплексного противовоспалительного лечения, санаторно-курортной терапии.

II. Лечение эндокринного бесплодия

Лечение проводится в зависимости от характера и локализации патологического процесса. При гипоталамо-гипофизарной недостаточности и явлениях инфантилизма (группа I) основным видом гормонотерапии являются препараты гонадотропинов.

Перед назначением гонадотропинов обычно проводят несколько курсов заместительной эстрогентгестагеновой терапии до получения менструальноподобной реакции.

Циклическая гормонотерапия:

Назначают микрофоллин - по 0,1 мг внутрь с 5-го по 18-й день цикла; норколут - по 10 мг или прогестерон (1 мл 2,5% раствора) - с 18-го по 26-й день цикла (инъекции через день). Применение синтетических прогестинов: НОН-овлон, бисекурин, ригевидон - с 5-го по 25-й день менструального цикла (по 1 таблетке в день). Если после месячного курса лечения отсутствует (скудная) менструация, лечение должно продолжаться не более 1-2 месяцев. Затем назначают препараты человеческого менопаузального гонадотропина и препараты человеческого хорионического гонадотропина (хориогонин). Менопаузальный гонадотропин вводят внутримышечно по 75 или 150 ЕД в день в течение 10 дней или дольше до появления признаков полного созревания фолликула. Для определения оптимальной дозы препарата рекомендуется в процессе лечения ежедневно определять содержание эстрогенов в крови и моче. Через 24-48 часов после окончания инъекций препарата больным назначают хорионический гонадотропин по 1500-3000 ЕД в день в/м в течение 3-х дней.

У женщин с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией (II группа) при нормальном уровне пролактина назначается стимуляция овуляции кломифеном. Этот препарат больные получают по 50 мг в день в течение 5 дней, начиная с 5-го дня менструального цикла. Если овуляция не наступила, то в следующем цикле дозу препарата увеличивают до 100 мг в день, а до 150 мг. При отсутствии овуляции при высоких дозах кломифена лечение дополняют инъекциями хориогонина во 2-й фазе цикла. При введении кломифена возможна гиперстимуляция яичников. Помимо кломифена, для стимуляции овуляции используются физиотерапевтические факторы. С этой целью применяются эндоназальный электрофорез с витамином B₁, шейно-лицевая ионогальванизация с витаминами E, B₆, воздействие ультразвуком, продольная диатермия головы, электростимуляция шейки матки, воздействие на шейку матки гелийнеоновым лазером.

При недостаточности яичников (III группа) показана циклическая терапия эстрогенами и прогестероном, стимуляция овуляции (см. выше). При склерокистозных яичниках начинают со стимуляции овуляции кломифеном. При отсутствии эффекта прибегают к клиновидной резекции яичников и последующей, если необходимо, гормонотерапии.

У больных (IV группа) с облитерацией полости матки, замещением эндометрия соединительной тканью после аборта прибегают к хирургическому лечению - подсадке децидуальной оболочки, эндометрия и др. У больных с опухолями в гипоталамо-гипофизарной области (V группа) проводится соответствующее лучевое, хирургическое лечение. При отсутствии опухоли и повышенном содержании пролактина в крови (группа VI) для угнетения секреции пролактина гипофизом назначают препарат парлодел.

Больные получают препарат перорально, начиная с небольших доз - по 1,25 мг 1 раз в день в течение недели, затем по 2,5 мг 2 раза в день под контролем уровня пролактина в крови. Обычно нормального уровня пролактина удается достичь через 2 недели от начала лечения, а вызвать овуляцию - через 8-10 недель. При наступлении беременности прием препарата прекращается. У женщин с бесплодием и аменореей с гиперпролактинемией хороший терапетический эффект наблюдается при применении парлодела по 2,5-5 мг в день в течение 6 месяцев.

При наличии аменореи, вызванной опухолью гипоталамо-гипофизарной системы (VII группа) показано оперативное лечение. В практике нередко наблюдаются случаи бесплодия смешанного характера, причем не всегда удается провести четкую дифференциацию причин этой патологии. В подобных случаях, исходя из клинических данных и результатов дополнительного исследования, применяют сочетание различных методов терапии.

III. Лечение бесплодия, связанного с анатомическими нарушениями в репродуктивной системе

При хирургическом удалении маточных труб и отсутствии противопоказаний рекомендовано экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация эмбриона. При наличии у пациентки фибромиомы матки, эндометриоза матки, опухолей яичников проводится комплексная консервативная терапия, направленная на восстановление репродуктивной функции организма. При отсутствии эффекта от проводимой терапии показано оперативное лечение.

IV. При иммунологическом бесплодии с антиспермиоантителами в шеечной слизи, блокирующими продвижение сперматозоидов, наиболее перспективна искусственная внутриматочная инсеминация. При этом методе семенную жидкость мужчины вводят в матку, минуя нежелательный контакт с цервикальной слизью, содержащей антиспермальные антитела. Операцию инсеменации производят в условиях операционной.

Для коррекции иммунологического статуса организма проводится следующая терапия:

1) неспецифическая десенсибилизация (антигистаминные препараты).
Большинство антигистаминных препаратов относятся к блокаторам Н₁-рецепторов. Препараты этой группы уменьшают реакцию организма на гистамин, снимают вызываемые гистамином спазмы гладкой мускулатуры, уменьшают проницаемость капилляров, предупреждают развитие вызываемого гистамином отека тканей. К этой группе препаратов относятся: димедрол, фенкарол, дипразин (пипольфен), диазолин, супрастин, тавегил и др,

2) иммуносупрессивная терапия - назначают иммуномодуляторы левамизол или глюкокортикоиды в разных режимах. Лечение осуществляют или небольшими дозами этих препаратов в течение 2-3 месяцев, или ударными дозами в течение 7-ми дней, в последние или первые дни менструального цикла женщины;

3) введение эстрогенов в преовулярный период направлено на улучшение качества шеечной слизи и уменьшение количества иммуноглобулинов в ней;

4) лечение антибиотиками - преследует цель снижения антиспермальных антител, возникающих при дремлющей инфекции в половых путях женщины.

Немедикаментозное лечение - терапия кондом в течение 6 месяцев - необходимо для уменьшения концентрации антител в плазме крови и цервикальной слизи женщины;

Психогенные факторы

У подавляющего большинства женщин с бесплодием выявляются различные нарушения психоэмоциаональной сферы: чувство неполноценности, одиночества, истерические состояния в период очередной менструации. Комплекс этих симптомов составляет "симптом ожидания беременности" (Н.М. Побединский, 1983г., Т.А. Федотова, 1986). Нередко беременность наступает в тот момент, когда женщина решает вопрос о прекращении лечения. Показано наблюдение этой группы женщин у невропатолога и психоневролога.

Экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) и трансплантация эмбриона (ТЭ)

Экстракорпоральное оплодотворение - это оплодотворение яйцеклетки человека в условиях in vitro, культивирование её и трансплантация эмбриона в матку. Различают абсолютные и относительные показания к ЭКО и ТЭ. Абсолютным показанием является трубное бесплодие вследствие непроходимости или отсутствия маточных труб. Относительные показания:

1) предшествующие пластические операции на трубах, особенно если возраст женщин превышает 30 лет, а после операции прошло не менее 1 года;
2) бузспешный сальпинголизис или овариолизис, как правило, у женщин старше 35 лет;
3) некоторые формы эндометриоза;
4) бесплодие неясного генеза;
5) мужское бесплодие;
6) иммунологическое бесплодие у женщин при постоянно высоком уровне антиспермальных антител в течение 1 года (С. Campagnolic et.al, 1985).

Абсолютным противопоказанием к ЭКО являются возраст женщины старше 40 лет и наличие мужского бесплодия с выраженными патологическими изменениями спермограммы. Все супружеские пары, отобранные для лечения по методу ЭКО и ТЭ, должны быть тщательно обследованы. Во время менструального цикла, предшествующего циклу, в котором производится изъятие яйцеклетки, определяется длительность фолликулярной фазы. Далее для подтверждения овуляции определяют содержание эстрогенов и прогестерона в середине лютеиновой фазы менструального цикла.

Существует множество схем проведения стимуляции овуляции (суперовуляции) в целях оплодотворения in vitro. К ним относятся применение кломифена, менопаузального гонадотропина человека (МГЧ) и хориогонина (ХГ), одного МГЧ, ФСГ и МГЧ, одного кломифена. Для успешного ЭКО рекомендуют проводить мониторный контроль роста и развития фолликулов с помощью УЗИ. Премедикацию и общую анестезию больной проводят также, как и при обычной, обзорной лапароскопии. Аспирацию предовуляторного фолликула производят длинной иглой (24 см), введенной через канюлю в брюшную полость. В настоящее время используют трансвагинальную или трансвезикальную пункции фолликулов под контролем ультразвука.

Сперму, предназначенную для оплодотворения, промывают и центрифугируют для удаления семенной плазмы. Яйцеклетку дважды отмывают оплодотворяющей средой. Эмбрион человека перед имплантацией должен содержаться в культуре в течение 2-3 суток и переноситься в полость матки на стадии 8-6 клеток.

Трансплантация эмбриона. Обычно эмбрион в 0,05 мл культурной среды осторожно засасывают в стериальный катетер d-1,4 мм. Затем катетер проводят через цервикальный канал в полость матки, где в области дна эмбрион высвобождают из катетера. Оптимальным является срок трансплантации эмбриона в матку через 24 часа культивирования. Для обеспечения адекватной функции желтого тела в день пересадки эмбриона и через 4 дня после этого больной вводят по 5000 ЕД хориогонического гонадотропина. Через 12 суток после пересадки определяют концентрацию B-субъединиц этого гормона; уровень в пределах от 64,5 до 256 ЕД/л расценивают как наступление беременности.