Лечение глаукомы

Лечение врожденной глаукомы хирургическое. Медикаментозное лечение (до и после операции): 1-2%-ный раствор пилокарпина, 2-3%-ный раствор ацеклидия или 0,25%-ный раствор оптимола.

Ювенальная (юношеская) глаукома развивается в молодом возрасте. Наблюдается наследственная передача. Обычно болеют лица не старше 30 лет.

 

 

Клиническая картина разнообразна. У одних больных отмечаются изменения в радужке, у других симптомы прогрессируют медленно, роговица нормальной величины, передняя камера глубокая.

Лечение: местное применение пилокарпина, оптимола, клодилина; при отсутствии компенсации глаукоматозного процесса и ухудшения зрительных функций - операция.

Вторичная глаукома

Глаукома афаничного глаза может развиться в различные сроки после удаления катаракты. Иногда глаукома в афаничном глазу может быть проявлением первичной открытоугольной глаукомы, не выявленной до экстракции катаракты. Лечение проводят 1-2%-ным раствором пилокарпина; 0,25-0,5%-ным раствором клофелина, оптимола; внутрь диакарб по 0,125-0,25 г 2--3 раза за сутки, 50%-ный раствор глицерина или глицерин с аскорбиновой кислотой и фруктовым сиропом. При неэффективности медикаментозного лечения показано хирургическое вмешательство.

Причиной вторичной глаукомы при иридоциклитах и увеитах являются повышенная экссудация в переднюю камеру, изменения сосудов увеального тракта, связанные с воспалительным процессом.

Вторичная глаукома при нарушениях кровообращения в сосудах глаза, глазницы и внутриглазных геморрагиях возникает чаще при тромбозе центральной вены сетчатки, реже при нарушениях венозного кровообращения в орбите (воспалительные процессы, опухоли, пульсирующие энзофтальмы, отечные экзофтальмы), при облитерации венозных сосудов после диатермокоагуляции склеры и ее резекции, при внутриглазных кровоизлияниях.

Лечат прежде всего основное заболевание. Миотические средства (1- и 2%-ный раствор пилокарпина) назначают при отсутствиии в радужке новообразованных сосудов. При их наличии рекомендуют инстилляции растворов адреналина, клофелина, а также кортикостероидов.

Применяют средства, способствующие рассасыванию геморрагий: местно - инстилляции 3%-ного раствора калия йодида; 0,1%-ного раствора лидазы или ронидазы; внутримышечно используют лидазу, стекловидное тело.

Основные принципы медикаментозного лечения первичной глаукомы

В настоящее время медикаментозное лечение глаукомы проводят по трем основным направлениям:

1) нормализация внутриглазного давления (терапия местная и общая);
2) лечение, способствующее улучшению кровоснабжения внутренних оболочек глаза и зрительного нерва;
3) лечение, направленное на нормализацию метаболизма в тканях глаза с целью воздействия на дистрофические процессы, характерные для глаукомы.

Внутриглазное давление обычно снижается после однократного закапывания лекарства. На этом основано проведение медикаментозной пробы до систематического назначения препарата. При последующих закапываниях гипотензивный эффект регулярно повторяется. Однако гипотензивное действие препарата проявляется не сразу, сначала оно может быть слабовыраженным и усиливается в последующие дни лечения. Гипотензивный эффект при продолжительном применении может уменьшаться вплоть до полной резистенции к данному препарату. В связи с этим при длительном лечении целесообразна замена одного препарата другим.

Нередко имеется резистентность к препарату с самого начала (данный препарат не снижает глазного давления), следовательно назначение его нецелесообразно. Иногда после инстилляции лекарственного средства внутриглазное давление повышается (парадоксальный эффект). В таких случаях назначение данного средства противопоказано.

Учитывая различный механизм действия гипотензивных средств (миотики холикомиметического и антихолинэстеразного действия, симпатикотропные средства, В-адреноблокаторы и др.), нельзя судить окончательно об их эффективности на основании однократного закапывания.

При выработке режима медикаментозного лечения за больным глаукомой устанавливается срок наблюдения (не менее 2-3 недель), в течение которого применяется препарат. В дальнейшем контроль за эффективностью лечения осуществляется 1 раз в 1-3 месяца.

Лечение больных первичной глаукомой обычно начинают с назначения закапывания 1%-ного раствора пилокарпина гидрохлорида 2-3 раза в день. Пилокарпин улучшает отток водянистой влаги из глаза, что приводит к понижению внутриглазного давления. В дальнейшем частоту закапываний пилокарпина изменяют с учетом уровня внутриглазного давления, его колебаний и величины показателей коэффициента легкости оттока и минутного объема водянистой влаги.

Если лечение 1%-ным раствором пилокарпина гидрохлорида не приводит к нормализации внутриглазного давления, назначают инстилляции 2%-ного раствора пилокарпина 3 раза в день. При недостаточности 3-х кратных инстилляций в день используют растворы пилокарпина пролонгированного действия (1%-ный раствор пилокарпина гидрохлорида с метилцеллюлозой, 1-2%-ные растворы пилокарпина гидрохлорида с карбоксиметилцеллюлозой или на поливиниловом спирте). Эти препараты применяют 3 раза в день. Используется также пилокорпина гидрохлорид в глазной лекарственной пленке 1-2 раза в сутки и 2%-ная пилокарпиновая мазь на ночь. Увеличение концентрации раствора пилокарпина (3-6%-ного) и частоты его закапываний (6 раз и более в сутки) нецелесообразно, так как это обычно не приводит к существенному усилению гипотензивного эффекта, но нередко вызывает общие отрицательные реакции организма.

Значительно реже применяют другие холиномиметические средства (1-3%-ные растворы корбахолина или 2-5%-ные растворы ацеклидина). При недостаточной эффективности холиномиметических препаратов дополнительно назначают одно из миотических средств антихолинэстеразного действия (прозерин 0,5%-ный, фосфакол 0,013%-ный, армин 0,005%-ный, тосмилен 0,25%-ный). Частота закапываний этих препаратов не более 2 раз в сутки.

Их действие направлено также на улучшение оттока водянистой влаги из глаза. Фосфакол, армин, тосмилен при закрытоугольной глаукоме назначают осторожно, под контролем внутриглазного давления.

Больным открытоугольной глаукомой с пониженным или нормальным артериальным давлением (без гипертонической болезни) при недостаточной эффективности пилокарпина гидрохлорида добавляют закапывания 1-2%-ного раствора адреналина гидротартрата или назначают адренопилокарпин (0,1%-ный раствор адреналина гидрохлорида с 1%-ным раствором пилокарпина гидрохлорида) 2-3 раза в день. Гипотензивное действие адреналина обусловлено уменьшением продукции водянистой влаги и отчасти улучшением ее оттока. Сочетание пилокарпина с адреналином весьма целесообразно, так как адреналин потенцирует гипотензивное действие пилокарпина, а пилокарпин препятствует развитию мидриаза, наступающего обычно после инстилляции адреналина.

Применение адреналина в виде глазных капель у некоторых больных может вызвать повышение артериального давления, экстрасистолию, приступ тахикардии, головную боль, тремор конечностей, тошноту. Поэтому адреналин и адренопилокарпин противопоказаны больным с выраженной сердечно-сосудистой и эндокринной патологией (гипертоническая болезнь, стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, резко выраженный атеросклероз, тиреотоксикоз, сахарный диабет и др.). Применение адреналина и адренопилокарпина противопоказано при закрытоугольной глаукоме.

Больным открытоугольной глаукомой с повышенным или нормальным артериальным давлением назначают закапывания 0,125-0,25-0,5%-ных растворов клофелина. Гипотензивное действие клофелина объясняется угнетением секреции водянистой влаги, а также улучшением ее оттока. Клофелин почти не влияет на ширину зрачка и поэтому может применяться самостоятельно или в сочетании с пилокарпином. После инстилляции клофелина в конъюнктивальный мешок у большинства больных снижается не только внутриглазное, но и артериальное давление. При низком артериальном давлении клофелиновые глазные капли противопоказаны. В случаях побочных явлений (сухость во рту, слабость, сонливость) следует снизить концентрацию препарата или частоту закапываний, а иногда отменить.

Как при открытоугольной, так и при закрытоугольной глаукоме используют в виде глазных капель В-адреноблокирующие средства (окупрес - 0,25-0,5%-ный ; тимолол 0,25-0,5%-ный, оптимол 0,25-0,5%-ный).

Гипотензивное действие этих препаратов обусловлено уменьшением секреции водянистой влаги. Они не изменяют ширину зрачка и не влияют на артериальное давление. Эти препараты применяют самостоятельно или в сочетании с пилокарпином гидрохлоридом, а при открытоугольной глаукоме - адренопилокарпином. Обычно их применяют 2 раза в день по 1 капле.

При недостаточной эффективности местной гипотензивной терапии открытоугольной первичной глаукомы ее дополняют кратковременным назначением гипотензивных средств общего действия: ингибиторов карбоангидразы (диамокс, диакарб), осмотических (глицерол) и нейролептических средств (аминазин). Ингибиторы карбоангидразы уменьшают продукцию внутриглазной жидкости, это приводит к снижению внутриглазного давления. Эти препараты особенно эффективны при гиперсекреторной глаукоме. Диакарб назначают внутрь по 0,125-0,25 г от 1 до 3-х раз в сутки. Внутриглазное давление снижается обычно через 40-60 минут, максимальное снижение наступает через 3 часа после приема диакарба. По истечении 6-12 часов внутриглазное давление возвращается к исходному уровню.

Диакарб и препараты его группы у некоторых больных вызывают парестезию конечностей, слабость, тошноту, иногда почечную колику. При длительном применении целесообразно одновременно назначать гидрокарбонат натрия, оротат калия, панангин, щелочные минеральные воды с целью поддержания в организме нормального кислотно-основного состояния. После 3 дней приема диакарба рекомендуется делать перерыв на 1-2 дня. Побочные явления быстро проходят. Глицерол и аминазин назначают однократно при острых повышениях внутриглазного давления. Для систематического лечения глаукомы их не применяют.

Вопрос о хирургическом лечении открытоугольной глаукомы решается индивидуально с учетом формы глаукомы, уровня внутриглазного давления, коэффициента легкости оттока, состояния угла передней камеры, поля зрения и общего состояния больного. Основными показателями для операции являются:

1) стойкое и значительное повышение внутриглазного давления, несмотря на применение различных гипотензивных средств местного действия;
2) прогрессирующее ухудшение поля зрения;
3) отрицательная динамика клинических данных (состояние радужки, угла передней камеры, зрительного нерва), т. е. нестабилизированный характер течения глаукоматозного процесса.

В последние годы используются лазерные методы лечения первичной глаукомы. При открытоугольной глаукоме применяют лазерную гониопунктуру и трабекулоспазис (растяжение трабекулы) при помощи аргоновых или рубиновых лазеров.

При медикаментозном лечении закрытоугольной глаукомы наибольшее значение имеют миотические препараты, преимущественно холиномиметические (пилокарпин, карбахолин, ацеклидин). Возможно назначение также 0,25-0,5%-ного раствора тимолола (оптимола). Остальные препараты: фосфакол, адреналин, клофелин и т. п. - при этой форме глаукомы противопоказаны из-за их мидриатических свойств и возможности вызывать зрачковый блок.

Из средств общего действия для снижения внутриглазного давления применяют внутрь диакарб и глицерол. Учитывая патомеханизмы повышения внутриглазного давления при закрытоугольной глаукоме (периодически возникающие частичные блокады угла передней камеры), а также недостаточный эффект применяемой местно медикаментозной терапии, обычно используют лазерное или хирургическое лечение. Лазерное лечение заключается в проведении лазерной иридэктомии и иридопластики.

Основная цель лечения острого приступа глаукомы - снизить внутриглазное давление и таким образом восстановить нарушение кровообращения в глазу. Начинают лечение с закапывания 2%-ного раствора пилокарпина через каждые 15 минут в течение 1 часа, а затем через каждые 30 минут в последующие 2 часа - и далее через каждый час. Одновременно дают 0,5 г (2 таблетки) диакарба или препаратов этой группы, можно дать 1 ст. л. глицерола (50%-ный раствор глицерина). Внутриглазное давление после приема глицерина начинает снижаться через 30 минут.