Коварные андрогены

Бесплодие... Для 10 -20 процентов супружеских пар на сегодня это проблема 1. В половине всех случаев речь идет о бесплодии женском, часто связанном с различными эндокринными заболеваниями. Синдром поликистозных яичников - одна из наиболее распространенных причин. Об этой проблеме читателям газеты "Медицина и жизнь" рассказывает кандидат медицинских наук, гинеколог-эндокринолог, руководитель группы эндокринной гинекологии Эндокринологического научного центра Российской Академии медицинских наук Александр Алексеевич ПИЩУЛИН.

Синдром поликистозных яичников напрямую связан с избытком в крови у женщины андрогенов - мужских половых гормонов. Гиперандрогенное состояние свидетельствует о нарушении функций желез внутренней секреции. В результате нарушается механизм овуляции, не происходит созревания полноценной яйцеклетки, а значит наступление беременности невозможно.

Андрогены нужны, но в меру...
Андрогены (гормоны, необходимые и мужскому и женскому организму) влияют на придатки кожи (волосяные фолликулы и сальные железы), на рост волос в андрогензависимых зонах, чувствительных к мужским половым гормонам. Обладая специфическим действием на мужскую половую систему, андрогены обусловливают развитие вторичных половых признаков, стимулируют сперматогенез. В женском организме андрогены в основном способствуют так называемому анаболическому эффекту - синтезу белка во всех клетках и тканях. Все это нормальные проявления андрогенов.
Картина меняется, если женщина находится в состоянии гиперандрогении. Каковы же внешние проявления превышения уровня андрогенов в крови? Во-первых, развивается гирсутизм (оволосение по мужскому типу). Волосы начинают расти вокруг сосков, в области грудины, образуют "треугольник" ниже пупка по белой линии живота. Усы, бакенбарды, борода у женщин также типичны при гирсутизме. Позже начинается выпадение волос на голове, чего при нормальном уровне андрогенов у женщин, как правило, не происходит. Кстати, у мужчин с возрастом часто растормаживается "ген облысения", что также вызывает выпадение волос.

Опять виноват андроген!
Еще один признак гиперандрогенного состояния - угревая сыпь. Сальные железы под влиянием повышенного уровня андрогенов усиленно вырабатывают кожное сало, избыток которого ведет к закупорке выводных протоков сальных желез. На избыток андрогенов в крови реагируют и потовые железы. "Запах женщины" делается резким, специфически мужским.
Кроме того, "сверхнормативные" андрогены стимулируют увеличение мышечной массы, в частности, плечевого пояса и торса. Одновременно, в связи с понижением уровня женских половых гормонов - эстрагенов нарушается отложение жировой ткани на бедрах. Женская фигура становится мужеподобной.
Дефеминизация, то есть утрата или уменьшение женских вторичных половых признаков, проявляется также в уменьшении молочных желез. Если высокий уровень андрогенов начал действовать еще до периода полового созревания, то молочные железы не развиваются вовсе.
При избытке мужских половых гормонов блокируется циклический механизм регуляции овуляции. Менструальный цикл нарушается. При легкой степени гиперандрогении появляются "задержки" (опсоменорея), при выраженной форме менструации прекращаются (аменорея). Если заболевание началось до или во время периода полового созревания, то менструальная функция просто не развивается.
Влиянию избытка андрогенов у женщин подвержены и голосовые связки: развивается так называемая барифония, тембр голоса изменяется, становится низким и грубым. Изменяются и наружные половые органы: у взрослых женщин андроген тестостерон стимулирует рост головки клитора.

Андрогены меняют пол
При некоторых заболеваниях, например, врожденной дисфункции коры надпочечников, андрогены действуют на плод еще до рождения. С 12-ти недель беременности, когда начинают формироваться наружные половые органы плода, надпочечник с измененной функцией выделяет большое количество андрогенов. К чему это может привести? Если генетически развивалась девочка, то за 12 недель внутриутробного развития внутренние половые органы плода матка, трубы, яичники, две верхние трети влагалища ( уже сформировались; а наружные, формирующиеся после 12 недель, под воздействием андрогенов надпочечников развиваются по мужскому типу. Это приводит к гермафродитизму - ребенок рождается с внутренними женскими половыми органами, женским набором хромосом и почти мужским строением наружных половых органов.

Если механизм нарушен...
В женском организме при правильной согласованной работе всех звеньев регуляции происходит созревание яйцеклетки и последующая овуляция, в результате чего яйцеклетка выходит в брюшную полость. Большая часть клеток, в которых происходит переход андрогенов в эстрогены, превращается в клетки желтого тела яичника. Они-то и продуцируют прогестерон - гормон, подготавливающий организм к возможному наступлению беременности.
Если оплодотворения не произошло, желтое тело яичника подвергается обратному развитию, и наступает следующая фаза нормального цикла - менструация. При поликистозе яичников нарушается регуляция со стороны гипоталамо-гипофизарной системы. Это одна из причин нарушения превращения мужских половых гормонов тестостерона и андростендиона - в женские эстрогены. В результате развиваются соответствующие клинические проявления: гирсутизм, угревая сыпь и другие, включая бесплодие.
Болезнь развивается в основном в пубертатном возрасте (в период полового созревания) и, как правило, начинает проявляться в косметических дефектах, характерных для гиперандрогенных состояний.
Первопричина возникновения у женщин данной патологии до сих пор до конца не ясна. Существует предположение, что это генетический дефект инсулиновых рецепторов. Инсулин - белковый гормон, который вырабатывают клетки поджелудочной железы, регулирует уровень глюкозы в крови и тем самым обеспечивает энергетикой все ткани организма. Если чувствительность рецепторов к инсулину снижена, то поджелудочная железа функционирует нормально, выработка инсулина может увеличиться - это и приводит к повышению его уровня в крови.
Инсулин инициирует обменные процессы в клетке не самостоятельно, а через посредников. Один из них инсулиноподобный фактор роста. В норме он также регулирует в яичнике синтез эстрогенов, но в поликистозных яичниках, чрезмерно активизируясь, стимулирует избыточный синтез андрогенов. Одновременно андрогены действуют и на печень, снижая синтез секс-связывающего глобулина, что ведет к повышению уровня свободных, то есть биологически активных андрогенов.

Лики гиперандрогении
Истинные формы гиперандрогений связаны с нарушениями функции в системе "гипофиз-надпочечник-яичник", либо с развитием андрогенпродуцирующей опухоли в яичнике или надпочечнике.
При транспортной форме уровень гормонов нормальный, но их доставка к клеткам нарушена. Обычно гормон переносится к клеткам восприимчивого органа в связанном с белком виде. Этот белок синтезируется в печени: в норме около 5 процентов андрогенов биологически активны, не связаны с этим белком; остальная часть андрогенов - биологически инертна и связана с секс-связывающим глобулином. Именно "связка" с белком предотвращает нежелательное избыточное действие андрогенов на женский организм. Образование секс-белка может быть нарушено в результате заболеваний печени (гепатиты), щитовидной железы (гипотиреоз) и при избыточном синтезе андрогенов в яичнике или надпочечнике.
Существует также рецепторная форма гиперандрогений (обычно это генетические нарушения, которыми страдают "южные" женщины) и медикаментозная, вызванная приемом различных анаболических препаратов.
Однако основной причиной гиперандрогенного состояния у женщин считаются функциональные нарушения в яичнике, возникающие в результате изменений в системе "гипоталамус - гипофиз яичник". Синдром поликистозных яичников - одна из наиболее частых форм функциональных гиперандрогений, обусловленная нарушением этих связей. Заболевание требует обязательного лечения, поскольку может сопровождаться развитием рака эндометрия, молочных желез.

Таблетки или операция?
До появления гормональных препаратов проводилось исключительно оперативное лечение - клиновидная резекция яичников путем разреза передней брюшной стенки. Эта операция известна около 150 лет. В России ее впервые целенаправленно применил С.К. Лесной в 1928 году. До этого при обнаружении значительно увеличенных яичников шли на операцию в поисках опухоли или кисты, брали ткань яичника для гистологического исследования. Как правило, после операции наблюдался положительный эффект в течении болезни.
В 1935 году американские ученые Штейн и Левенталь опубликовали статью об успешном оперативном лечении этого заболевания, которое получило название синдрома Штейна-Левенталя, впоследствии переименованного в синдром поликистозных яичников. В последние 30 лет, после появления гормональных препаратов, делаются попытки противопоставить оперативному лечению консервативное, то есть гормональную терапию. Применение эстрогенов и гестагенов в циклическом режиме давало у части больных положительный эффект. Позже появились препараты прогестеронового ряда, с помощью которых также удавалось добиться определенных положительных результатов. В дальнейшем стали применять синтетические эстроген-гестагенные оральные контрацептивы. Лечение этими препаратами в 20 процентах случаев давало положительный эффект и в плане устранения бесплодия, но в конечном итоге из-за рецидивов заканчивалось операцией.
Революцию в гормональном лечении произвел препарат с международным названием кломифен. Это антиэстроген, который, занимая все чувствительные к эстрогенам рецепторы, приводит к восстановлению овуляции примерно у 70 процентов больных. Но, как оказалось, способность забеременеть восстанавливалась только у 40 процентов.
Поиск новых лекарств продолжался. Появились хумегон и прегнил - гонадотропные препараты, стимулирующие овуляцию. Но у них есть недостаток: сверхсильная стимуляция поликистозных яичников может привести к их разрыву (апоплексии). В малых же дозах при определенных условиях это лечение повышает эффективность проводимой гормональной терапии.
Недавно генноинженерным способом разработаны препараты гонадотропных гормонов, в частности, пурегон. Он не дает эффекта гиперстимуляции яичников, что позволяет смелее назначать его.
Лечение, направленное на устранение результата действия андрогенов на кожу и ее придатки, заключается в применении препаратов с антиандрогенным эффектом. Андрокур - одно из первых лекарств этого ряда.
В середине 70-х годов появились препараты, содержащие комбинацию эстрогенов и антиандрогенов. Диане-35, например, позволяет имитировать нормальный менструальный цикл и за счет входящего в его состав андрокура блокировать чувствительные к андрогенам рецепторы клеток-мишеней (волосяных фолликулов, сальных и потовых желез). Адрогензависимые симптомы постепенно уходят, и при длительном применении этого препарата можно добиться полного очищения кожи от нежелательных волос, угрей.
Все названные виды лечения эффективны в плане восстановления овуляторной функции на 70 -75 процентов; способность к воспроизводству они восстанавливают лишь на 40 - 45 процентов. Большего эффекта удается достичь только оперативным путем: в 90 - 95 процентах случаев восстанавливается овуляция, в 70 - 75 - возможность наступления беременности.

Еще один шанс!
Современные технологии позволяют заменять полостные операции лапароскопическими, после которых рубчики на коже практически не видны. Лапароскопия возможна при любом объеме операции от клиновидной резекции яичника до электрокаутеризации (выжигания ткани электрическим током).
Положительное действие оперативного вмешательства объясняется снижением уровня андрогенов за счет удаления андрогенпродуцирующей ткани яичника, а также растормаживанием гена "регенерации" и полным восстановлением нормальной ткани яичника. Однако все это только предположения, точный механизм восстановления нормальной функции оперированного яичника до конца не изучен.
С помощью консервативных методов лечения положительный результат достигается в 70 процентах случаев. Однако при значительном увеличении яичников, что, как правило, сопровождается высоким уровнем тестостерона в крови, рекомендуется начинать лечение с операции.
Существует и другая точка зрения: вначале необходимо провести массированную гормональную терапию антиандрогенами, чтобы убрать у женщины имеющиеся косметические дефекты и уменьшить объем яичников, и только после этого проводить оперативное лечение.
Суперсовременные исследования позволяют добиться уменьшения размеров яичника с помощью гипоталамических гормонов, которые регулируют работу гипофиза. Поиск более эффективных методов лечения продолжается, разрабатываются принципиально новые подходы к этой сложной проблеме. Это дает надежду многим женщинам, для которых диагноз "бесплодие" до сих пор звучал как приговор... ("Медицина и жизнь" 1-1999).

Статья получена: www.ma-ma.ru