Поликистоз и ЭКО

ПОЛИКИСТОЗ ЯИЧНИКОВ - давно известное, но до сих пор полностью не раскрытое заболевание.

Еще в 1935 году ученые Штейн и Левенталь опубликовали свое первое сообщение о группе пациенток, у которых отсутствовали менструации в течение нескольких месяцев, были увеличены яичники, повышено оволосение и, что самое главное, все они жаловались на бесплодие. Как показали последующие исследования, синдром поликистозных яичников (СПКЯ) встречается у 40% всех пациенток с эндокринной формой бесплодия.

Первые признаки СПКЯ нередко начинаются еще в подростковом периоде. Нарушения менструального цикла возможны с первой менструации, а иногда они сочетаются с чрезмерным увеличением массы тела и гормональными нарушениями.

 

 

Полностью симптомокомплекс поликистозных яичников формируется в период полового созревания и далее практически не меняется, несмотря на проводимое лечение.

Диагностика СПКЯ нередко вызывает затруднения. Заподозрить заболевание помогают данные УЗИ: яичники увеличены, их центральная часть уплотнена, а по периферии видны множественные кисты небольшого диаметра. При лапароскопии хирурги видят яичники, увеличенные в 1,5-2 раза. Капсула их гладкая, жемчужно-белая, без следов бывших овуляций.

Кроме того, в крови резко повышен уровень ЛГ и нарушено соотношение между ФСГ и ЛГ. Нередко повышен уровень тестостерона. У подавляющего большинства женщин, страдающих СПКЯ, имеются нарушения обмена веществ на уровне ферментов и их рецепторов.

До настоящего времени нет методов лечения, позволяющего полностью излечить пациенток с СПКЯ. Все усилия врачей направлены на восстановление менструального цикла и на достижение беременности. Через некоторое время после окончания лечения синдром проявляется вновь.

В медицине существует два основных метода лечения, нередко сочетающиеся друг с другом: лапароскопия и гормональная терапия. Цель лапароскопического лечения - удаление части яичника, в которой вырабатываются андрогены. После этого нормализуются гормональные соотношения между центральной нервной системой и яичниками.

Гормональная и другие консервативные методы терапии направлены на компенсацию болезненных симптомов. Отсутствие овуляции приводит к бесплодию, которое и является самой частой жалобой женщин, страдающих СПКЯ. В этом случае наилучшие результаты достигаются при проведении ЭКО.

Показанием для проведения программы ЭКО у женщин с синдромом поликистозных яичников являются отсутствие беременности на фоне ановуляции более 1,5 лет, отсутствие эффекта от проводимых ранее курсов индукции овуляции (препаратами кломифена цитрата или гонадотропинов), отсутствие эффекта от проведенной ранее лапароскопии, нарушение проходимости маточных труб в сочетании с поликистозными яичниками.

Очень важно правильно подготовить пациентку к программе ЭКО. На этом этапе проводят коррекцию гормональных нарушений, нормализацию обменных процессов, по возможности снижают массы тела пациентки, что увеличивает вероятность наступления беременности в программе ЭКО.

Учитывая, что при СПКЯ часто бывает повышен уровень пролактина в крови, назначают соответствующие препараты - Бромкриптин, Парлодел, а при повышенном уровен тестостерона - Дексаметазон. Наступление беременности, как правило, происходит именно на фоне приема этих препаратов. Кроме того, для уменьшения уровня андрогенов крови и снижения массы тела применяют метаформин.

При проведении программы ЭКО на фоне СПКЯ врачи учитывают некоторые особенности пациенток. Самая главная из них - чрезмерная, неадекватная реакция яичников на введение даже умеренных доз гонадотропинов. Наблюдается рост множества мелких фолликулов, которые не достигают нужных размеров и зрелости. При этом возможно значительное увеличение размеров яичников.

В результате, в связи с нарушениями метаболизма в яичниках, каждая пациентка с СПКЯ рассматривается как принадлежащая к группе риска по развитию синдрома гиперстимуляции яичников даже на фоне умеренной стимуляции суперовуляции.

Кроме того, течение стимуляции и ее результативность в плане получения качественных яйцеклеток часто зависят от применяемых для индукции овуляции препаратов. Например, применение Кломифена цитрата (Клостилбегита, Кломида) в программах ЭКО часто не позволяет получить достаточное количество зрелых фолликулов. Поэтому в настоящее время для стимуляции овуляции широко используют различные виды гонадотропных препаратов. Ряд из них содержит два вида гормонов - ФСГ и ЛГ, а некоторые только ФСГ.

Это препараты Меногон, Метродин, Пурегон и др. Врач, выбирая препарат для стимуляции и его разовые дозы, учитывает начальный уровень гормонов пациентки, поскольку у женщин с СПКЯ характерен высокий уровень ЛГ в крови. При очень высоких цифрах ЛГ и дисбалансе между ФСГ и ЛГ, целесообразно использование ФСГ-содержащих гонадотропинов, без применения ЛГ.

Очень важное место в протоколах ЭКО занимают агонисты гонадотропин-рилизинг гормона в формах ежедневных инъекция и в виде депо-форм. Это препараты Диферелин, Декапептил, Золадекс.

Кроме того, в последнее время в протоколах стимуляции овуляции активно используют антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона (Оргалутран, Цетротид и др.). Достоверно известно, что использование агонистов и антагонистов улучшает качество ооцитов. Кроме того, препараты снижают частоту прерывания беременности на ранних сроках. Наконец, использование антагонистов в протоколах ЭКО у пациенток с СПКЯ снижает риск развития синдрома гиперстимуляции.

Выбор врачом препарата, а также "короткого" или "длинного" протокола стимуляции строго индивидуален. Он зависит от степени выраженности синдрома поликистозных яичников, от гормональных нарушений данной пациентки, от объема проводимого ранее хирургического вмешательства.

Поскольку при СПКЯ высок риск развития синдрома гиперстимуляции яичников после пункции или переноса эмбрионов, в последние годы все активнее разрабатывается подход, основанный на криоконсерваии эмбрионов и их отсроченном переносе. С одной стороны, при СПКЯ часто бывает получено большое количество яйцеклеток, что позволяет определенное их количество подвергнуть криоконсервации. С другой стороны, подсадка эмбрионов в естественном цикле, без активной стимуляции, позволяет избежать угрозы гиперстимуляции.

Синдром поликистозных яичников - патология многообразная и не до конца изученная. В развитии СПКЯ принимают участие практически все звенья эндокринной системы, ему сопутствуют выраженные нарушения обмена веществ. Однако частота имплантации эмбрионов при СПКЯ не меньше, чем при других формах бесплодия (например, трубно-перитонеальной).

Татьяна Сергеевна СУХАЧЕВА

Статья получена: www.ma-ma.ru