Гонорея у женщин

Причины и условия возникновения гонореи у женщин те же, что и у мужчин, однако механизм развития заболевания, распространения инфекции в организме имеет некоторые особенности. Гонококки при половом акте чаще попадают на слизистую оболочку женского мочеиспускательного канала и во влагалище. Если партнер страдает хронической гонореей, то гонококки в основном поступают со спермой во влагалище и в канал шейки матки. Влагалище первично поражается гонококковой инфекцией редко. Гонорейное воспаление влагалища встречается у беременных, женщин в климактерическом периоде и при недоразвитии или пороках развития половых органов.

 

 

Развитие гонококковой инфекции в мочеиспускательном канале, канале шейки матки, поражение малых и больших желез предверия влагалища может способствовать переносу инфекции в парауретральные протоки, а иногда и на слизистую оболочку прямой кишки.

Если больные не лечатся или лечатся неправильно (самостоятельно), то гонококки могут распространяться вверх по слизистой оболочке, вовлекая в воспалительный процесс слизистую оболочку матки, маточных труб, яичков, а иногда и брюшину.

Так же, как и при гонорее у мужчин, у женщин наблюдается перенос инфекции в отдаленные органы и ткани (суставы, сердце, плевру, мышцы, сухожилия и др.).

Гонорея мочеиспускательного канала, шейки матки, желез предверия влагалища, иногда влагалища и прямой кишки называется первичной гонококковой инфекцией.

Гонорейное поражение слизистой оболочки матки (эндометрит), маточных труб (сальпингит), яичников (оофорит) и брюшины (перитонит) относятся к вторичной, или восходящей, гонококковой инфекции. Гонококки, попав на женские мочеполовые органы, спустя различный инкубационный период вызывают их видимое поражение. Длительность инкубационного периода бывает различной (от 3 до 15 дней и более), что зависит от состояния защитных свойств и реактивности организма, анатомо-функциональных особенностей мочеполовых органов в период заражения. У женщин гонорея чаще протекает скрыто, с незначительными признаками или даже их полным отсутствием. Это особенно характерно для хронических форм инфекции.

Острый гонорейный уретрит встречается часто (90 %). Гонококки вызывают сначала воспаление слизистой оболочки, которое распространяется в направлении мочевого пузыря и в глубину тканей мочеиспускательного канала.

Общее состояние больных остается вполне удовлетворительным. У трети из них появляются зуд или щекотание в мочеиспускательном канале, неприятные ощущения вплоть до умеренной боли во время и особенно в конце и после мочеиспускания. Реже наблюдаются чувство неудовлетворения после мочеиспускания, учащенные позывы на мочеиспускание. Основная часть больных жалоб не предъявляют.

Для острого уретрита характерны покраснение наружного отверстия мочеиспускательного канала, отек и набухание слизистой оболочки, которая как бы выворачивается наружу. При подавливании на заднюю стенку мочеиспускательного канала в большинстве случаев удается получить каплю гноя.

Хронический гонорейный уретрит у многих больных является исходом острого гонорейного уретрита. Клинические проявления незначительны и протекают без жалоб, или жалобы умеренные. Больных беспокоят неприятные ощущения по ходу мочеиспускательного канала, возникают после мочеиспускания. Отделяемого нет. Признаки воспаления выражены умеренно. Изредка наблюдаются незначительное покраснение и отечность стенок канала. Такие больные в большинстве случаев не знают о своем заболевании и могут явиться источником заражения здорового человека. Главным в диагностике является обнаружение возбудителя заболевания - гонококка. В дни, предшествующие менструации или непосредственно за ней следующие, выявляемость гонококков возрастает.

Лечат больных гонорейным уретритом антибиотиками, сульфаниламидными препаратами в сочетании с местными процедурами. Выбор местного лечения зависит главным образом от того, можно или нельзя применять антибиотики и сульфаниламидные препараты, а также от выраженности воспалительного процесса. Промывание мочеиспускательного канала раствором перманганата калия проводят в подострой и хронической стадиях гонорейного уретрита и в острой стадии при непереносимости антибиотиков и сульфаниламидов.

Если больной производил промывание мочеиспускательного канала, то после него (если не производилось - то после мочеиспускания) в острой стадии производят орошение мочеиспускательного канала 1-2 % раствором колларгола или протаргола. При подострой стадии концентрация раствора протаргола для инстилляций увеличивается до 3 %, кроме того, можно применять 0,5-1 % раствор нитрата серебра. В хронических стадиях после промывания мочеиспускательного канала (после мочеиспускания) канал смазывают ихтиолом, или 1 % раствором люголя, или 1 % раствором нитрата серебра. Если в канале определяются уплотнения, то необходимо провести массаж на буже с последующим смазыванием канала ихтиолом. При упорно протекающих гонорейных уретритах в подслизистый слой мочеиспускательного канала (регионарно) вводят гоновакцину (300 млн. микробных тел) или пенициллин (200000 ЕД).

Гонорейный парауретрит. Около наружного отверстия мочеиспускательного канала, по задней его полуокружности в преддверие влагалища открываются точечные отверстия парауретральных протоков. Они часто поражаются гонорейной инфекцией. Парауретрит у большинства больных протекает без выраженных клинических проявлений даже в период острого воспаления. Реже больных беспокоят давление, зуд, умеренная болезненность в области воспаления. Устья парауретральных протоков - с незначительным покраснением в окружности. Из них при надавливании удается получить различное количество, но, как правило, небольшое, гнойное отделяемое. Если в процессе воспаления выход из парауретрального протока закрывается, то образуется ложный абсцесс. Воспаление закрытого парауретрального протока проявляется болью вне акта мочеиспускания, при мочеиспускании и во время полового акта. Хронический парауретрит протекает скрыто, жалобы отсутствуют, болезнь выявляется при целенаправленном обследовании больной. Больная, не подозревая о болезни, может стать источником заболевания гонореей другого лица. Жалобы больных, результаты осмотра парауретральных протоков и выявление в выделяемом из них гонококков позволяют поставить правильный диагноз.

Лечение больных гонококковым уретритом является одновременно и лечением парауретрита. Личная гигиена особо важна для того, чтобы гонококковая инфекция не разносилась по мочеполовым органам (подмывание 2 % раствором борной кислоты, теплые ванночки из ромашки, шалфея, эвкалипта). Парауретральные протоки можно орошать 0,5 % раствором нитрата серебра. Если после общего и местного лечения воспалительный процесс не проходит, то парауретральные протоки прижигают кристаллическим нитратом серебра, напаенным на тонкий зонд, или с помощью диатермоконгуляции. При наличии абсцесса парауретрального протока показано хирургическое лечение (разрез, дренирование).

Гонорейный вульвит. Гонорейный вульвит наблюдается крайне редко. Это имеет место у беременных, когда поверхностный эпителиальный покров женской половой области значительно разрыхлен; у женщин в климактерическом периоде, при выраженном истончении многослойного плоского эпителия и у лиц с признаками инфантильности, для которых характерно снижение защитных свойств эпителия к микробной флоре. Гонококками поражаются внутренние поверхности больших половых губ и покров малых губ. Мацерация покровов этих областей вызывает не только их покраснение и отечность, но и появление мелких эрозий и даже изъязвлений. Паховые лимфоузлы иногда увеличиваются и становятся болезненными при ощупывании. Большое гнойное отделяемое нередко значительно раздражает окружающие ткани. Неприятные ощущения, зуд, жжение, обильные выделения, наличие эрозий и язвочек на половых губах, склеивание половых губ являются признаками воспаления.

Лечение гонорейного вульвита включает применение антибиотиков или сульфаниламидов и лечение местных очагов инфекции. При остром вульвите назначают теплые сидячие ванночки из раствора перманганата калия (1:10000). В подострой стадии вульвита после сидячих ванночек пораженные участки смазывают 1-2 % раствором нитрата серебра или 3-5 % раствором протаргола. При наличии трещин и изъявлений принимают 5 % линимент (эмульсию) синтомицина. Мацерированные участки покрывают цинковой пудрой или другой присыпкой. Имеет большое значение применение на протяжении лечения гигиенических ванн из ромашки, шалфея, эвкалипта.

Гонорейный вестибулит - изолированное воспаление слизистой оболочки вдоха во влагалище, вызванное гонококком, встречается редко, так как слизистая оболочка входа во влагалище защищена многослойным плоским эпителием. Однако изменения в слизистой оболочке при беременности, инфантильности и в климактерическом периоде могут послужить предпосылкой для развития гонорейного вестибулита. Наличие значительного числа желез, лакун и крипт способствует развитию и поддержанию такого воспаления. Гонорейный вестибулит, как и гонорейный вульвит, в большинстве сочетается с гонорейным уретритом, цервицитом и аднекситом. Для острого гонорейного вестибулита характерны гиперемия, отечность слизистой оболочки, наличие слизисто-гнойного выпота. Во многих местах входа во влагалище образуются гнойные корочки, под которыми выявляются мелкие эрозии и изъязвления. При хроническом течении воспаления изменения слизистой оболочки входа во влагалище практически отсутствуют, она несколько шероховата или с отдельными участками покраснения.

Лечение больных гонорейным вестибулитом такое же, как и при вульвите.

Гонорейный бартолинит. Железы преддверия влагалища могут поражаться гонореей одновременно с другими мочеполовыми органами, реже они инфицируются изолированно. Гонококковая инфекция может гнездиться в одной или в обеих железах. Проявляется заболевание по-разному. Это зависит от того, поражен выводной проток железы частично или на всем протяжении, как далеко зашло воспаление в самой железе. Каких-либо специфических проявлений гонорейного бартолинита нет. Воспаление устья выводных протоков (поверхностный каналикулит) характеризуется наличием покраснения в виде колечка или небольшого пятнышка вокруг устья. При надавливании на выводной проток железы из устья протока может появиться капля гноя. Поражение протока железы (канакулит) характеризуется утолщением, уплотнением и умеренной болезненностью всего протока или его части.

Острое или подострое воспаление протока большой вестибулярной железы может вызвать развитие соединительной ткани. Устье (часто) весь проток или стенка железы (реже) уплотняются (подозная форма воспаления). Железа или отдельные ее участки на ощупь плотные, иногда болезненные. Из устья выводного протока при ощупывании железы можно получить каплю гноя крайне редко. Закрытие выводного протока вследствие выраженного набухания его стенок при остром воспалении или в результате разрастания рубцовой ткани при хроническом воспалении может привести к образованию ложного абсцесса большой железы преддверия. Отделяемые железы и продукты воспаления наружу не выходят.

Накапливаясь, гной растягивает стенки железы и протока, железа увеличивается в размерах. В норме она не прощупывается, а при ложном абсцессе бывает заметна на глаз, иногда ее размеры достигают величины куриного яйца. Область железы болезненна, боль усиливается при ощупывании. Если гной скапливается только в выводном протоке, то образуется киста выводного протока. Гонорейный бартолинит распознается по наличию покраснения в окружности выводных протоков, уплотнения выводных протоков и болезненности или увеличения железы, гнойного отделяемого при надавливании на нее.

Лечение больных с гонорейным бартолинитом включает применение антибиотиков и местное лечение - в зависимости от изменений, которые произошли в железе. При остро протекающем заболевании назначают теплые сидячие ванны (ромашка, шалфей, эвкалипт). В подострой и хронической фазе воспаления назначают теплые ванны из раствора перманганата калия. Хорошо зарекомендовала себя регионарная аутогемотерапия. При образовании ложного или истинного абсцесса железы абсцесс вскрывают хирургическим путем, его полость дренируют, иногда железу полностью иссекают.

Гонорейный кольпит возникает крайне редко. Этому мешают анатомо-физиологические особенности влагалища. У женщин стенки влагалища покрыты многослойным плоским ороговевающим эпителием, который является важным защитным фактором против развития гонореи. Кислая реакция влагалищного содержимого также создает неблагоприятные условия для развития гонококков. Наличие гормональных сдвигов физиологического (беременность) или возрастного порядка (недоразвитие влагалища, изменение вследствие старения) может способствовать возникновению гонорейного кольпита. Воспаление может быть вызвано другой микрофлорой или изменения во влагалище связаны с течением воспаления в других отделах мочеполовых органов женщины. Воспаление этих органов способствует образованию значительного количества отделяемого, которое сильно раздражает эпителий влагалища, изменяет его реакцию, создает предпосылки для того, чтобы вторично возникло воспаление гонококковой природы.

Проявляется заболевание обильными выделениями, жжением, зудом в области половых органов. В зависимости от стадии воспаления слизистая оболочка влагалища отечна, покрасневшая, с наличием отдельных эрозий, очагов уплотнения. Гонорейный кольпит распознается по наличию различной степени гиперемии и отечности. Чем острее воспалительный процесс, тем более выражены покраснение слизистой оболочки и отечность. Они всегда сопровождаются выделениями. При остром воспалении выделения обильные. В подострой стадии могут определяться эрозии слизистой оболочки и очаговые уплотнения.

Больных гонорейным кольпитом лечат антибиотиками или сульфаниламидными препаратами. Общее лечение сочетают с местными промываниями влагалища раствором перманганата калия (1:100000).

Гонорейное воспаление шейки матки (эндоцервицит) - частое явление (80-95 % случаев). В воспалительный процесс вовлекаются слизистая оболочка и железы шейки матки. При остром эндоцервиците слизистая оболочка шеечного канала несколько выворачивается кнаружи, окружность зева воспалена, красноватого или красно-вишневого цвета, при дотрагивании кровоточит. В окружности зева или на отдельных ее участках заметны эрозии, которые могут принимать причудливые формы.

Из канала шейки матки выделяется тягучее слизисто-гнойное отделяемое, которое иногда в виде тяжа свисает в задний свод влагалища.

При хроническом эндоцервиците интенсивность покраснения уменьшается, эрозия вокруг зева становится бледноватой, почти не кровоточит, отделяемое уменьшается, воспаление переходит со слизистой оболочки на подлежащие ткани вплоть до мышечной оболочки. Вовлечение в процесс мышечной ткани шейки матки вызывает в ней застойные явления и отечность. Поражение желез шейки матки может вызвать образование мелких абсцессов как в железах, так и около них. Все эти места могут быть хранилищем гонококков в организме больной.

Гонорейный эндоцервицит субъективных расстройств у больной не вызывает, за исключением обильных выделений в острой стадии болезни. Жалобы на зуд, жжение в половых органах возникают преимущественно за счет их раздражения гнойным отделяемым.

Лечение больных с эндоцервицитом гонококкового происхождения проводят антибиотиками или сульфаниламидами. В острой стадии заболевания, кроме того, назначают ежедневные влагалищные ванночки из 3%-ного раствора протаргола или колларгола. Применяют влагалищные шарики (протаргола - 1,5 г; белого сахара - 4 г; молочного сахара - 3 г; масло какао - 1 г). В подострой стадии после влагалищных ванночек с перекисью водорода и осушения влагалища на 24 часа вкладывают тампон с 10%-ным раствором протаргола в глицерине. Один раз в 3-4 дня шейку матки смазывают на глубину 1,5 см 1%-ным раствором Люголя на глицерине или 2%-ным раствором нитрата серебра. В хронической стадии шейку матки смазывают 3% раствром нитрата серебра, прижигают эрозии кристаллическим нитратом серебра, напаянным на конец зонда, производят диатермокоагуляцию эрозий или кист. Кисты желез шейки матки можно вскрывать и скальпелем.

В нижних отделах мочеполовых органов у женщин наиболее частой локализацией гонококковой инфекции являются мочеиспускательный канал, большие железы преддверия влагалища и шейка матки. Поэтому при диагностике гонореи в нижнем отделе мочеполовых органов обязательно следует брать материал на гонококки из этих мест.

В последнее время значительно уменьшилось число больных с гонорейными поражениями верхних отделов половых органов и брюшины. Менструации, состояние после родов и абортов являются моментами, предрасполагающими к развитию восходящей гонококковой инфекции.

Гонорейный эндометрит. Гонококки, проникая в полость матки из канала ее шейки, распространяясь и проникая в межклеточные пространства и под слизистую оболочку, вызывают острый эндометрит. Часть женщин предъявляет жалобы на боли внизу живота, нарушение регулярности менструаций, отмечает большую их длительность, болезненность. Другие обращаются с жалобами на головные боли, общую слабость, недомогание, повышение температуры тела до 38-39 °С и выше. Для острого эндометрита характерно усиление выделений, которые могут быть гнойными, слизисто-гнойными или слизистыми. Характер выделений зависит от интенсивности воспалительного процесса, а также от примесей из шейки матки и влагалища. При двуручном ощупывании матки определяются ее мягковатость и болезненность.

Проявления хронического эндометрита очень скудны. Наблюдаются неопределенные признаки - жжение в области наружных половых органов, незначительные боли внизу живота, иррадиирующие в крестец, боли усиливаются при дефекации. Все эти явления нарастают при половых сношениях, во время физических нагрузок. Хронический эндометрит всегда сопровождается выделениями, но они незначительны. Менструации при хроническом эндометрите более обильны, чем до заболевания (меноррагия). Гонорейная инфекция, распространяясь вглубь мышц матки, может вызвать довольно тяжелое заболевание слизистой и мышечной оболочек матки - гонорейный метроэндометрит. Это заболевание клинически проявляется так же, как и эндометрит. Возникновению его способствуют снижение защитных свойств организма в борьбе с инфекцией, высокие болезнетворные свойства гонококка.

Гонорейный сальпингит встречается сравнительно часто при восходящей гонорее у женщин. Гонококки переходят последовательно из влагалища в шейку матки, полость матки и достигают труб.

Проявляется сальпингит самыми разнообразными признакми. При умеренном поверхностном воспалении слизистая оболочка трубы набухает, краснеет, эпителий, покрывающий ее, гибнет и слущивается, у мест воспаления усиливается выделение воспалительного секрета. При таком умеренном воспалении жалобы больных незначительны. Умеренная болезненность в тазу, нижних отделах живота, иногда в крестцовой области, жжение в наружных половых органах, вызванное наличием значительного отделяемого, сопровождают такое воспаление.

При выраженном остром воспалении труб воспалительный секрет может стекать в брюшную полость, раздражать брюшину и вызывать ее воспаление, чаще ограниченное (перитонит). Изъязвление слизистой оболочки трубы, склеивание ее стенок приводят к образованию замкнутых полостей, в которых скапливается гной. В таких случаях возникают схваткообразные боли внизу живота, наблюдается повышение температуры тела. Интенсивность болей усиливается при менструациях, дефекации, а иногда и мочеиспускании. Если не предпринять высокоэффективного лечения, то острый гонорейный процесс переходит в хронический. Для хронического сальпингита характерно наличие многочисленных спаек и сращений с окружающими органами и тканями. Незначительные боли внизу живота, в области крестца и промежности, иногда с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедер, болезненные, более длительные и нерегулярные менструации, усиление болей при физических нагрузках и половых актах.

Гонорейный оофорит. Гонококковая инфекция поражает поверхность яичника, что проявляется покраснением и отечностью его коркового слоя. В полости зрелых фолликулов (которые поверхностно расположены в яичнике) иногда образуются небольшие гнойники - фолликулярные псевдоабсцессы.

Для выраженного острого оофорита характерны признаки перитонита (боли в животе, на стороне поражения яичника, тошнота, иногда рвота, задержка газов, иногда вздутие живота, учащение пульса, высокая температура тела). При дыхании заметно уменьшение подвижности брюшной стенки в области наибольшей болезненности. При ощупывании живота определяются сильная боль и резкое напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина. Черты лица у больной заострены, может появиться незначительная желтушность, возможно укорочение менструально-овариального цикла.

Больные, страдающие хроническим гонорейным оофоритом, жалуются на умеренные боли внизу живота, в крестцовой области, иногда в пояснице. Боли распространяются вниз, на внутреннюю поверхность бедер. Больные указывают на частые, обильные, нерегулярные менструации. У некоторых отмечается повышение температуры тела до 37-37,5 °С.