Стариков и детей – в конец очереди!

Учитывая нынешний уровень производства вакцины от птичьего гриппа, далеко не всем можно будет сделать прививку в течение первого года. Как определить, с кого начинать в случае пандемии? По мнению некоторых ученых, предпочтение следует отдавать подросткам и людям среднего возраста.

Прививки от птичьего гриппа пожилым и детям следуют делать в последнюю очередь, считают эксперты

Учитывая нынешний уровень производства вакцины от птичьего гриппа, далеко не всем можно будет сделать прививку в течение первого года. Как определить, с кого начинать в случае пандемии?

Несмотря на то, что зимние мрачные прогнозы относительно скорости распространения и мутации вирусной инфекции H5N1 не оправдались, угроза сохраняется. Не так давно ИТАР-ТАСС сообщило о первых случаях передачи заболевания от человека к человеку, что делает вопрос о вакцинации весьма актуальным. Она, кстати, в России уже началась. Пока, правда, только на добровольцах. Но что делать в случае начала пандемии? По оценкам Министерства здравоохранения и социальных служб США, в течение первого года возможно произвести лишь 10% необходимого количества вакцины. С кого же начинать? По выданной тем же самым министерством рекомендации, предпочтение следует отдавать тем категориям людей, вероятность госпитализации и смерти которых наиболее высока: пожилым, детям и хронически больным. Однако с этой точкой зрения согласны не все. Причем специалисты полагают, что принять решение по этой потенциально взрывоопасной проблеме надо именно сейчас, до того, как началась пандемия.

В майском номере журнала «Science» была опубликована статья двух американских исследователей, Езекиля Эмануэля (Ezekiel J. Emanuel) и Алана Вертхеймера (Alan Wertheimer) из отделения клинической биоэтики Клинического центра Национального института здоровья в городе Бетесда штата Мэриленд. Там они утверждают, что стратегия, выбранная министерством, возможно, оптимальна с точки зрения количества сохраненных жизней. Однако она, безусловно, ведет к резкому сокращению продолжительности жизни и степени самореализации членов общества. Между тем, существует множество различных этических принципов, которыми можно руководствоваться при распределении ограниченных жизненно важных ресурсов. «Сначала женщины и дети» – это самая известная (хотя и не всегда соблюдавшаяся) система распределения мест в спасательных шлюпках океанских лайнеров. Принцип «в порядке живой очереди» широко используется в больницах. Больных, уже принятых в больницу, не выгоняют ради страдающих более тяжелым недугом. «Спасайте тех, у кого больше шансов выжить» – этический принцип, которым часто пользуются в военное время.

Рекомендации министерства основаны на разработках Национального консультативного комитета по вакцинации и консультативного комитета по практике иммунизации. Они подразумевают, что первыми в списке стоят младенцы и больные старики, а здоровые люди в возрасте от 2 до 64 лет находятся в конце очереди. Они делались, исходя из нескольких предположениях относительно природы вируса. В частности, отмечалось, что самому большому риску госпитализации и смерти во время пандемий 1957 и 1968 года, равно как и во время ежегодных эпидемий гриппа, подвергались и подвергаются младенцы, пожилые люди и больные-хроники.

Езекиль Эмануэль и Алан Вертхеймер отдают приоритет здоровым людям в возрасте от 13 до 40 лет, исходя из «принципа распределения жизненного цикла», в соответствии с которым каждый человек должен иметь возможность прожить различные стадии жизни. Их теория принимает во внимание и то, сколько человек прожил, и то, сколько он еще может прожить. Они утверждают, что предлагаемая ими схема вакцинации населения позволяет достичь максимума средней продолжительности жизни, а следовательно и более полного осуществления жизненных планов.

В некоторых важных положениях их подход приводит к рекомендациям, полностью совпадающим с рекомендациями министерства. В частности, в том, что вне всякой очереди следует проводить вакцинацию медицинского персонала, потому что от здоровья этих людей зависит спасение жизни всех остальных. Примерно полтора миллиона доз потребуется на армию. Количество необходимых доз еще больше увеличится в случае, если военнослужащим придется оказывать помощь местным властям в решении задач, связанных с пандемией. «Вопрос в том, кто займет третью строчку, – пишут авторы статьи. – И именно в этом вопросе мы расходимся с мнением правительства». Они считают, что принцип «спасти как можно больше жизней» лишь на первый взгляд кажется приемлемым, но при более пристальном рассмотрении не выдерживает критики. «На деле он означает, что надо спасать пожилых людей, поскольку они подвергаются наибольшему риску. Но даже если просто поинтересоваться их мнением, то окажется, что зачастую они предпочли бы пожертвовать собой ради спасения более молодых жизней. Например, почти любой отказался бы от своей вакцины ради своего ребенка».

В отличие от Министерства здравоохранения и социальных служб Эмануэль и Вертхеймер рекомендуют уделить особое внимание на возрастную группу от 20 до 40 лет, ибо именно для нее оказался особенно губительным вирус «испанского гриппа» в 1918 году. Но в предположениях относительно того, какая категория людей станет основной жертвой вируса птичьего гриппа, нет единства мнений, а поэтому любой план распределения вакцины должен быть гибким. По мере развития пандемии поступающие медицинские данные, вероятно, покажут, что определенные группы пострадали в большей степени. Среди детей, например, может наблюдаться высокий уровень заболеваемости, но низкий уровень смертности. Получение такой информации потребует постоянной коррекции заранее выработанной структуры распределения. «Так было и во время пандемии 1918 года: когда выяснилось, что наибольший уровень смертности приходится на молодых взрослых, рекомендации по вакцинированию пришлось пересмотреть», – говорится в статье.

С другой стороны, авторы считают, что их стратегия позволяет минимизировать риски в случае ошибки: «Ведь если вы проводите вакцинирование в основном среди молодых людей, а выясняется, что болезнь поражает в основном пожилых, последствия не так сильно отразятся на средней продолжительности жизни».

Эта публикация в научном издании вызвала в США довольно широкий общественный резонанс. Оказалось, что далеко не все даже в академической среде отдают себе отчет в наличие вариативности в выборе стратегии проведения вакцинации и ее социальных последствиях. «Я не устаю повторять, что у нас было недостаточно общественных дискуссий и обсуждений того, каким должен быть подход к этому вопросу», – заявил Артур Каплан (Arthur Caplan), директор Центра биоэтики Пенсильванского университета в своем комментарии агентству NBC News. Артур Каплан не принимал участия в исследовании, однако счел уместным напомнить, что во время сезонных перебоев с поставкой вакцины правила ее распределения часто игнорируются. «Если мы хотим иметь какое-то упорядоченное распределения ограниченных ресурсов, то единственный разумный путь состоит в том, чтобы люди понимали, каковы правила и каково их логическое обоснование», – заметил он.

Причем, вполне может оказаться, что в случае пандемии этические проблемы с распределением вакцины могут возникнуть задолго до ее получения. Для начала придется решить, кого первым помещать в больницы, кого снабжать противовирусными средствами, кому делать искусственную вентиляцию легких. Очень часто отвечать на эти и другие подобные вопросы приходится самим медработникам, исходя из собственных представлений о целесообразности и справедливости.

«Сейчас выясняется, что в США около 100 тысяч мест в отделениях интенсивной терапии и примерно столько же аппаратов искусственной вентиляции легких, причем большая их часть в настоящее время уже используется по назначению, – сообщил Артур Каплан в своем комментарии агентству NBC News. – А по оценкам Центра по контролю за инфекционными заболеваниями число жертв крупной эпидемии может достичь 500 тысяч». Пандемия, случившись, может иметь ужасные последствия. Но правильный выбор социальной стратегии, осуществленный заранее, может минимизировать ее.

В России подобные проблемы пока не обсуждаются ни в среде ученых, занимающимися вопросами этики, ни в СМИ. В НИИ гриппа считают, что Россия сильно опаздывает в подготовке к возможной пандемии, но в случае благоприятного завершения начатого эксперимента на добровольцах, к осени удастся получить миллион доз вакцины, что позволит привить немногим более половины процента населения. Однако считается, что прививать всех необходимости не будет. Кому и когда сделать этот миллион прививок, решат в Роспотребнадзоре.