Гинекологический массаж

Массаж имеет широкое применение в гинекологической практике где он показан при слабости, недостаточной сократимости мускулатуры матки, при наличии соединительных тяжей и рубцовых образований в широких и крестцово-маточных связках, а также в области брюшины, покрывающей матку и ее придатки, при неправильных положениях матки (перегиб кзади, отклонение вправо, влево), ее опущении, при кровотечениях на почве недостаточной сократимости мускулатуры матки, при хроническом воспалении труб, тазовой брюшины и клетчатки.

Целью массажа является улучшение кровообращения в органах малого таза, уменьшение застойных явлений в кровеносной и лимфатической системе таза, повышение тонуса мускулатуры матки, ее сократительной функции, растяжение и устранение спаек, соединительных сращений связочного аппарата матки, рассасывание остатков инфильтрата в околоматочной клетчатке, устранение смещения матки и возвращение ее в нормальное физиологическое положение, улучшение общего состояния организма.

Гинекологический массаж - это ответственная лечебная процедура, требующая от массирующего хорошей ориентировки в топографии не только внутренних женских половых органов, но и органов малого таза, не только знакомства с заболеваниями, по поводу которых назначается гинекологический массаж, но и умения своевременно распознать первые признаки обострения заболевания при применении гинекологического массажа. В этом отношении прав И. Л. Брауде (1957), который настаивает на том, что гинекологический массаж должен проводиться опытным, знающим массаж врачом. В крайнем случае его можно поручить массажисту, прошедшему специальную подготовку в акушерско-гинекологическом учреждении.

Проведение гинекологического массажа требует соблюдения следующих условий:
1) наличия у больной нормальной температуры, а также отсутствия отклонений в картине крови и влагалищных выделениях;
2) отсутствия эрозий шейки матки;
3) перед началом массажа мочевой пузырь должен быть опорожнен; прямая кишка по возможности свободна от каловых масс, что значительно облегчает массаж;
4) наружные половые органы обмыты теплой водой;
5) мышцы живота должны быть максимально расслаблены. Во время массажа пальцы, находящиеся во влагалище, должны:
а) не касаться клитора,
б) щадить уретру,
в) не вызывать болей при растяжении рубцовых сращений, перемещении матки и т. п.

Гинекологический массаж может проводиться на гинекологическом кресле или, что еще лучше, на массажном столе, имеющем подвижный подголовник и подножки для опоры ступней. При массаже на столе больную надо уложить так, чтобы ягодичная область несколько заходила за край стола, ноги были согнуты в коленях и слегка притянуты к животу, а ступни опирались на подножки стола. Под голову больной кладут подушку или валик. Больная должна лежать спокойно, не напрягаясь.

Массирующий становится между бедрами больной, как при гинекологическом исследовании.

При первом посещении больной, направленной на массаж, нужно произвести гинекологическое исследование - определить положение матки, степень ее подвижности в различных направлениях, состояние крестцово-маточных связок, болезненные места при исследовании и т. п., а таже обучить больную расслаблению брюшных мышц и правильному дыханию во время исследования.

Только после этого мы рекомендуем приступать к гинекологическому массажу. Гинекологический массаж должен производиться очень мягко, нежно, осторожно и безболезненно. Во время массажа массирующий должен внимательно следить за выражением лица больной и при появлении болевых ощущений ослабить интенсивность массажных движений, а при резких и продолжительных болях прекратить массаж.

Массируют обеими руками, при этом пальцы одной руки (указательный и средний) действуют со стороны влагалища, полости малого таза, а пальцы другой руки - со стороны брюшных покровов. Пальцы руки, массирующей через брюшные покровы, ничем не следует смазывать, чтобы не ослаблять чувства осязания и лучше удерживать матку при необходимости ее фиксации, например при растяжении спаек. Если рука скользит, то это очень трудно сделать. Пальцы, вводимые во влагалище, смазывают, однако для этой цели не следует применять вазелин, так как он трудно отмывается даже горячей водой. Вместо вазелина пальцы можно смазывать туалетным мылом, предварительно хорошо вымыв руки. То же рекомендуется делать, если на руку надевают перчатку (К. К. Скробанский, 1939).

Массаж при соединительнотканных сращениях связочного аппарата матки. Положение рук массирующего: два пальца (указательный и средний) правой руки бережно вводят в задний свод влагалища, при этом большой палец направлен к симфизу, безымянный и мизинец прижаты к ладони и тыльная сторона их фаланг упирается в промежность; ладонь руки - на брюшной стенке в области дна матки.

Подготовительный массаж начинают с легких, круговых, полукружных поглаживаний левой рукой брюшной стенки в области дна матки, несколько позади от нее и, постепенно надавливая на брюшные покровы, стараются проникнуть в глубь малого таза ко дну матки. Детальный массаж сводится к растягиванию соединительных сращений в области связочного аппарата матки, а также к разрыхлению заматочных спаек.

При наличии укорочения рубцами левого пара-метрия пальцы правой руки, введенные во влагалище, перемещают в левый свод и производят ладонной поверхностью II и III пальцев растирание и различные формы разминания - надавливание, растяжение, сдвигание укороченной левой крестцово-маточной и широкой связок. В это время правая рука, подойдя клевой боковой поверхности матки, постепенно оттягивает тело матки к правой стороне таза. Удерживают матку в таком положении в течение l/2 минуты и более в зависимости от реакции больной, после чего матку плавно опускают. Этот прием повторяют в первые массажные процедуры 3-4 раза, а в последующие 10 - 12 раз.

При растяжении сращения точкой опоры является матка, которая должна быть фиксирована пальцами, введенными во влагалище. Растягиваниеспаек должно производиться постепенно, остррожно, без толчков, чтобы не вызвать напряжения брюшного пресса, а также резких болей, которые могут усилить это напряжение и крайне затруднить движения массирующей руки, действующей со стороны брюшных покровов. При вовлечении в процесс связочного аппарата матки на правой стороне связки оттягиваются вправо, а тело матки - к левой стороне таза.

Особая осторожность нужна при освобождении яичников от рубцов, так как яичники очень чувствительны к давлению. Заключительный массаж сводится к поглаживаниям, которые производит левая рука - 5 -10 раз в области матки, постепенно ослабляя интенсивность массажных движений. Длительность первых сеансов массажа 3-4 минуты, частота через 2-3 дня. В дальнейшем продолжительность сеансов массажа при хорошей переносимости удлиняется до 10 минут.

Массаж при слабости мускулатуры матки. Для усиления сократительной способности мускулатуры матки применяется механическая вибрация брюшной стенки по средней линии надлобным сращением. Длительность процедуры 2-3 минуты. Для тонизирования мускулатуры матки, а также улучшения кровообращения в полости малого таза рекомендуется производить вибрацию в форме поколачивания в области крестца. Длительность процедуры 2-3 минуты. Массаж следует комбинировать с физическими упражнениями, направленными на укрепление связочного аппарата матки, повышение тонуса ее мускулатуры, на укрепление мышц тазового дна и улучшение кровообращения в полости малого таза.

Массаж при ретрофлексии матки. Одной из наиболее частых форм смещения матки является ее ретрофлексия, при которой тело матки отклоняется кзади (при резкой степени - кзади и книзу), а влагалищная часть матки обращена кпереди и книзу и образует острый угол, открытый кзади. Такое смещение может быть врожденным, но чаще всего причиной его является воспалительный процесс в области крестцово-маточных связок, гипофункция яичника. При ретрофлексии больные часто жалуются на быструю утомляемость, повышенную возбудимость, снижение libido. Массаж проводится на массажном столе.

Положение больной коленно-локтевое. В этом положении брюшная стенка расслаблена, внутрибрюшное давление и брюшные органы опускаются книзу и несколько кпереди. Вследствие собственной тяжести смещается и матка, тело которой стремится из положения ретрофлексии перейти в положение антифлексии. Положение рук массирующего см. выше.

При фиксированном загибе матки необходимо предварительно устранить сращения. Выведение матки из ретрофлексии в нормальное положение производится следующим образом: введя два пальца (указательный и средний) левой руки во влагалище и далее в задний свод, медленными, осторожными движениями, постепенно (растягивая сращения, если они имеются) стараются приподнять со стороны заднего свода запрокинутое в дугласово пространство тело матки по направлению к брюшной стенке; в это время правая рука, производя круговые поглаживающие движения, все глубже и глубже надавливая на брюшную стенку и оттесняя кишечные петли кверху, проникает вглубь малого таза, стараясь достичь матки.

При плотной матке пальцы, введенные во влагалище, надавливают на переднюю поверхность шейки матки по направлению кзади и вверх. Под влиянием этого давления матка перемещается вверх и кпереди. Если область перехода шейки в тело матки очень податлива, вследствие чего неудается придать матке нормальное положение, прибегают к другому приему: пальцы руки, введенной во влагалище, проходят глубоко в задний свод по задней поверхности матки и поднимают дно матки вперед и вверх. Иногда приходится комбинировать первый и второй приемы, а именно в то время как указательный палец надавливает на шейку матки, средний палец воздействует на дно через задний свод.

Приподняв матку, ее нужно удержать в таком положении 10 -15 секунд, а затем медленно опустить. Такой массажный прием проделывают 3-5 раз в течение массажной процедуры. Поднимание матки, производимое повторно, тонизирует мышечно-связочный аппарат матки, выводит его из расслабленного состояния, повышая его эластичность и крепость. Выведение матки из состояния рефлексии должно совершаться осторожно. Слишком энергичные массажные движения вызывают появление болей и в связи с этим резкое напряжение брюшной стенки, в результате чего захват дна матки массирующей рукой не представляется возможным.

Кроме того, грубое и неумелое выведение матки может повести к повреждению слизистой оболочки и образованию гематомы (И. Л. Брауде, 1957). Заключительный массаж см. выше. Длительность первых сеансов массажа 3-5 минут, в дальнейшем продолжительность массажа может быть удлинена до 10 - 12 минут. После массажа больная должна полежать на животе в течение 10 - 20 минут. Если матка после репонирования сохраняет свое нормальное положение в продолжение месяца, особенно если это нормальное положение поддерживается после прохождения менструального периода, то достигнутые результаты можно считать стойкими.

Для закрепления результатов лечения при рефлексии матки больная должна ежедневно по нескольку раз в день в течение 1-2 месяцев лежать на животе в течение 10 - 20 минут. Массаж может применяться длительное время-в течение 2-3 месяцев, не чаще 2 раз в неделю. Массаж комбинируют с физическими упражнениями, направленными на увеличение подвижности матки, укрепление связочного аппарата матки, мышц брюшного пресса и тазового дна, а также на поднятие тонуса всего организма. Описание соответствующих упражнений можно найти в руководствах по лечебной физической культуре.

Массаж при кровотечениях на почве недостаточной сократительной способности мускулатуры матки. Для сокращения маточной мускулатуры применяется вибрация, которая производится при помощи электровибратора посередине между лонным сращением и пупком, почти перпендикулярно к брюшной стенке по направлению к пупку.
Cyriax (1944) рекомендует производить вибрацию в области задних крестцовых нервов. По наблюдениям Ш. Я. Микеладзе (1938), положительные результаты дает в этих случаях также вибрационный массаж молочных желез. Автор применяет следующую методику:
больная ложится на массажный стол, обнажает молочныежелезы.

Для вибрации молочных желез применяется полукруглый резиновый наконечник, для вибрации сосков - резиновый дискообразный наконечник с сосочками или воронкообразный резиновый наконечник. Вибрация молочных желез производится с помощью вибратора круговыми движениями от основания молочных желез к соску и обратно или неподвижно в области сосков. Вибрационныймассаж должен быть нежным и не должен вызывать неприятных ощущений. Продолжительность массажа 8-10 минут; количество процедур 5-6. Массаж производится ежедневно или через день, в зависимости от самочувствия больной.

Массаж при аменорее. А. Б. Прейсман (1936) рекомендует производить вибрационный массаж в области последних грудных и I - II поясничных позвонков. По наблюдениям автора, вибрационный массаж в области этой зоны, вызывая гиперемию в малом тазу и раздражая нервные окончания, иннервирующие половые органы (матку, яичники и др.), содействует появлению менструаций при недостаточной функциональной деятельности полового аппарата.

Действуя рефлекторно на высшие нервные центры, вибрационный массаж оказывает также благоприятное влияние на общее состояние больной.
Для улучшения кровообращения в полости малоготаза, атакжедля тонизирования крестцово-копчикового сплетения, иннервирующего половые органы, рекомендуется производить поколачивание крестцовой области в направлении снизу вверх по крестцу и по обеим его сторонам.

Противопоказания к массажу:
1) наличие менструации;
2) повышение температуры (выше 37°), ускорение РОЭ (выше 20 мм в час), третья степень чистоты влагалищного секрета;
3) все формы острого и подострого воспаления наружных и внутренних половых органов;
4) хроническое воспаление внутренних половых органов при подозрении на скрытую инфекцию;
5) новообразования матки и ее придатков;
6) туберкулез женских половых органов и брюшины;
7) наличие гонококков в выделениях из влагалища;
8) трихомонадный кольпит и уретрит;
9) эрозии шейки матки;
10) наличие нагноения в органах малого таза;
11) сочетание заболевания женской половой сферы с заболеваниями кишечника (колит, энтероколит);
12) неправильное положение матки врожденного происхождения;
13) наличие беременности или подозрения на нее;
14) период кормления грудью;
15) послеродовой и послеабортный периоды в течение 2 месяцев;
16) появление резких болей во время и после массажа.